重症感染患者行连续性血液净化治疗的观察和护理

(南京医科大学第一附属医院血液净化中心,江苏南京,210029)

尽管抗感染治疗措施和器官支持手段取得长足进步,但重症感染及其导致的多器官功能障碍综合征(MODS)病死率依然很高,是危重病患者重要的死亡原因[1-2]。连续性血液净化(CRRT)对合并感染的急性肾衰患者,通过滤器吸附和对流等机制,部分清除血浆中炎症介质[3-5]对改善肺组织氧合有非常显著效果[6],已成为重症感染新的治疗方法和理念,在危重患者中得到越来越广泛的应用。江苏省人民医院肾内科2006年12月～2008年12月行连续性血液滤过(CVVH)治疗38例重症感染患者,现将治疗观察和护理的体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

38例均为重症感染合并多脏器功能衰竭患者,其中男 30例,女 8例;年龄 22～80岁,平均61岁;肺部感染 32例,腹腔感染 1例,脓毒败血症2例,中枢神经系统感染1例,肾移植患者并发肺部感染2例。在行连续性血液净化前肌苷(18±15)mmol/L,尿素(456±129)μmol/L,其中并发感染性休克5例、呼吸衰竭20例、心力衰竭10例、少尿28例、高热20例、高血钾12例[血钾(5.5±1.2)mmol/L]、呼吸衰竭 20例(其中6例接受机械通气)、升压药维持12例。

1.2 透析方法

38例患者中25例采用股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路。13例采用颈静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路。采用PRISMA(Hospal)、ACH-10、贝朗,床旁透析机及配套管路治疗,使用 AN69型、AV-600、、AFPS-10型血滤器。血泵维持血流 150～200 m L/min;置换液碳酸氢盐输入速度为4～5 L/h,采用前稀释法,超滤量根据容量负荷、补液量进行调整。超滤量在1 000～3 500 m L/d之间。抗凝:无肝素10例,低分子肝素28例,行连续性静脉—静脉血液滤过12～24 h/d,持续10～25 d。

2 结 果

成活34例。34例成活患者开始行连续性血液净化治疗前有不同程度的少尿、肾功能损害。治疗10～25 d,生命体征平稳,肾功能恢复,血清钾为3.5～4.5mmol/L,尿量>1.0 m L/(kg·h),顺利撤机,痊愈出院。2例死于严重的肺部感染合并心功能衰竭,1例死于心脏低心排综合征,1例死于金葡菌感染后气胸。

3 连续性血液净化治疗的护理

3.1 把握CRRT治疗重症感染和MODS的时机

密切观察尿量的变化,在保证导尿管通畅无渗漏的前提下,用精确尿液收集器精确地记录尿量非常重要。成人排尿量应在40 m L/h以上,如少于此量,并证实有效循环血量足够时,需提醒医生注意警惕急性肾衰的发生。护士应当每小时记录尿量和补液量,比较分析少尿和无尿的持续时间,监测肾功能电解质和血气的变化,及时向医生提供信息,以便尽早地开始连续性肾脏替代治疗。

3.2 低温高容量血液滤过

严重感染常表现为高热,高热引起患者心率增快、呼吸急促,更重要的是耗氧量增加,加重了缺氧症状,降低了机体抵抗力。肺部感染时心率高达140～160/min[7],氧饱和度降低,最突出表现为胸闷、呼吸困难、发绀,部分患者甚至表现为烦躁不安。调节置换液温度低于正常体温1～2℃,降低血液温度。置换液率为4～5 L/h,24 h内多于50 L。本组经治疗2～3 h后,患者体温逐渐下降,24h下降2℃,且稳定在37.0～37.8℃。治疗4～6h,患者心率可从140～160/min降至100/min左右。治疗6～8 h后,患者呼吸困难明显缓解,自觉胸闷减轻。

3.3 维持循环稳定

低血压是血液透析过程中最常见的并发症[8-9],低血压状态会加重肾脏的缺血性损害。连续性血液净化治疗过程中持续监测患者的神志、血压、心率、心律、呼吸的变化和中心静脉压、血氧饱和度的变化及四肢末梢循环。血透前准确判断患者的钠、水潴留状态,制定适当的超滤率。如有血压下降必须及时处理,调整血管活性药物,调整超滤率,保证循环稳定。心力衰竭患者中心静脉压有下降趋势[<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)],证明心脏负荷有所减轻。本组10例患者根据医嘱补充胶体以提高胶体渗透压,维持有效循环血量。12例血流动力学不稳定,升压药维持患者,经CVVH缓慢、连续、更符合生理特点的治疗,8例患者升压药逐渐减量到停用。

3.4 保持血管通路顺畅,防止透析管路滤器凝血

维持血管通畅是保证有效运转的最基本要求[10-11]。护理中防止双腔留置导管贴壁、打折、脱落、渗血、阻塞等。2例右股静脉插管的患者在翻身后,出现引血不畅,及时调整体位后恢复正常。采用无肝素的患者严密观察动静脉的压力、滤器前后的压力变化,间隔15～20 m in用100～120 m L生理盐水冲洗管路和滤器,确保透析的顺利进行。

3.5 观察电解质的变化

电解质稳定非常重要,尤其是血钾。在高血钾时一般用置换液2.0 mmol/L的钾,透析2 h后监测电解质,随着血钾降到4.5～4.0 mmol/L时,就要调整置换液中的钾浓度,避免低钾引起心律失常。

3.6 加强营养支持

重症感染患者处于高分解代谢状态,而CVVH在清除水分、炎症介质及代谢产物的同时,也清除了部分营养成份[12-13],因此必须补充足够的热量及营养,根据病情可行胃肠内营养或静脉营养,以提高人体免疫力及恢复能力。本组38例患者早期给予静脉内营养,病情好转后,34例患者给予胃肠内营养。

3.7 准确记录出入量

准确记录置换液、滤出液量、超滤液量、尿量、每班小结,24 h总结,保持出入平衡。

4 讨 论

重症感染是危重病患者重要的死亡原因。CRRT对重症感染的全身炎症反应具有调节作用。通过滤器吸附和对流等机制,可部分清除血浆中的炎症介质,改善重症感染患者的发热、心动过速、呼吸频速和高白细胞血症等全身炎症反应和高动力状态,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,维持内环境稳定为控制感染、营养支持创造了条件。护士在全面了解患者病情的前提下,要密切观察生命体征的变化,把握透析的关键时机,针对此类患者的临床特点,切实地做好透析治疗期间的护理,以提高患者的生存率。

[1] 邱海波.连续血液净化治疗重症感染的体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(3):237.

[2] 朱 青,宗伟钧,孙文军,等.连续性血液净化在多脏器功能障碍综合征中的应用分析[J].安徽医学,2008,29(6):720.

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[4] 吴泰华,林洪丽,李 平,等.日间CRRT对急性呼吸窘迫综合征患者血浆炎症介质的影响[J].中国血液净化,2003,2(8):430.

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