中西医结合治疗脑出血的现状及进展

李玉霞 审校 胡云红 河北省邢台市中医医院内科(邢台 054001)

脑出血是颅内出血的最常见类型,在欧美占卒中患者的15%,在亚洲占 20%～30%。脑出血具有高病死率和高致残率的特点 ,住院患者病死率达 33%,只有 10%～ 20%的患者神经功能恢复自理。高血压和高龄是其主要危险因素,60%的脑出血是由高血压导致的动脉粥样硬化或微动脉瘤引起,10%的脑出血与淀粉样脑血管病有关。随着医学的进步,有关脑出血的防治已有较大进展,中西医结合疗法治疗脑出血,取得了许多宝贵而成功的经验。

1 疾病认识 1.1 西医认识脑出血是指非外伤性的脑实质自发性出血,占全部脑卒中的 20%～ 30%,多数发生在大脑半球,少数在脑干和小脑。是死亡率最高的疾病之一。最常见的病因是高血压合并有动脉硬化;少数是由脑内小动脉畸形或动脉瘤、动脉炎、血液病、抗凝或溶栓治疗等引起。何建明等[1]的脑白质疏松症与卒中的相关性研究,发现了脑白质疏松症(LA)病人卒中发生率明显高于对照组,,LA损害越严重,卒中发生率越高,LA是脑卒中的早期危险因素。蒲琳等[2]的脑卒中患者的动脉弹性功能研究,证明了脑卒中的本质是血管病变的后果,大、小动脉弹性指数在脑卒中组显著降低。

1.2 中医认识 脑出血属中医学中风范畴。中风又名卒中,因本病起病急骤、证见多端、变化迅速,与风性善行数变的特征相似 ,故以中风名之。本病是以卒然昏仆、不省人事 ,伴口眼斜,半身不遂,语言不利,或不经昏仆而仅以僻不遂为主症的一种疾病[3]。

中风主要因素在于患者平素气血亏虚,心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒饱食,或房室劳累,或外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;或阴亏于下,肝阳暴张,阳化风动 ,血随气逆,挟痰挟火,横窜经隧,蒙蔽清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系的危急证候。中风的病变部位,根据《素问◦调经论篇》气血并逆之说,结合《素问◦玉机真脏论篇》所云“春脉如弦,……其气来实而强,此谓太过,…… ,太过则令人善忘(王冰:“忘,当为怒字之误也。灵枢经曰:肝气实则怒。”)忽忽眩冒而巅疾也。”可见中风病变部位主要在头部。

中风之发生,病机虽较复杂,但归纳起来不外虚(阴虚、气虚 )、火 (肝火、心火 )、风 (肝风、外风 )、痰 (风痰、湿痰 )、气 (气逆)、血(血瘀)六端,其中以肝肾阴虚为其根本。此六端在一定条件下,互相影响,相互作用而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风,又称真中风或真中;无外邪侵袭而发病者称为内风,又称类中风或类中。从临床看,本病以内因引发者居多[4]。

本病的发生,病情有轻重缓急的差别,轻者仅限于血脉经络,重者常波及有关脏腑,所以临床常将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络,一般无神志改变而病轻;中脏腑,常有神志不清而病重。

2 脑出血治疗的现状 自发性脑出血的发病率、致残率和病死率均很高,现有的治疗方案大体分为内科治疗、手术治疗(手术治疗又可分为微创血肿清除术和开颅血肿清除术二种)、中医中药治疗。渗透性脱水疗法临床最为常用,低温疗法可能有效,但还需进一步证实其疗效。血压增高加重继续出血或再出血仍是合乎逻辑,同时也担心降低血压可能加重或诱发缺血,因此,适当控制血压的安全性和有效性仍有待确定。地塞米松和甘油并不能使脑出血患者从中获益。止血疗法因其是否必要和有效而一直受到质疑甚至摒弃。神经细胞保护剂仍滞留于研究中。早期外科手术的疗效仍有争议。大多数医生认为,外科手术对威胁生命的小脑出血是有益的,这种观点也扩展到脑叶出血。现代神经科医生正在进行微创手术的探索,包括立体定向、内镜技术和辅助溶栓等。迄今,已经完成的 2个规模最大的前瞻性临床研究,分别评价了脑出血的外科治疗和内科治疗。脑出血国际外科实验(International Surgica l Tria l in Intracerebra l Hemorrhage,STICH)历经 8年 ,募集了 27个国家、83个中心的 1033例脑出血患者,结果提示幕上脑出血的早期外科治疗并不比内科保守治疗有明显益处[5]。

3 治疗进展 3.1 西医内科保守治疗 ①卧床,保持安静,保持呼吸道通畅,吸氧,指氧保持在 95%以上,指氧 ＜95%者给予吸氧,指氧 ＜93%及时气管插管或气管切开;②对颅内高压者用 20%甘露醇注射液加压静脉滴注,每次 125～250m L,每日 2～4次。如为肾功能障碍者则可应用复方甘油等,慎用甘露醇降颅压;③保持营养,维持水电解质、酸碱平衡,3d不能进食者常规鼻饲;④预防性使用抗生素;⑤注意控制血压,血压超过 24.0/13.3kPa(180/100mmHg)(1mm Hg=0.133KPa)者静脉滴注硝酸甘油控制血压;⑥合并中枢性高热者实施亚低温治疗;⑦积极防治各种并发症。⑧止血治疗:有 399例患者参加的脑出血重组活化Ⅶ因子实验(rFⅦαICH tria l)公布结果,证明超早期给予 rFⅦα可以减少血肿容积扩大、降低病死率和改善神经功能结局[6]。这一结果令人鼓舞,给脑出血的治疗带来一些希望,脑出血的止血治疗也由此再度引起关注。

3.2 手术方法治疗 3.2.1 微创治疗方法:严格按《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》[7]的要求操作。原则上尽早手术,但如病情稳定则尽量避免发病后 6h内手术。血肿的定位以头颅 CT为准,采用标志物定位法;局部浸润麻醉;钻孔部位应尽可能避开功能区;使用北京万特福医疗器械有限公司生产的 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。术后严密观察病情变化,除常规使用止血剂至拔针后 1d外,其他治疗同内科治疗。拔针指征:血肿基本清除(80%以上),无颅内压增高症状,复查头颅 CT无明显中线结构移位及脑受压表现。

冯培元等[8]在 CT引导下行颅内血肿清除术治疗脑出血,不仅创伤小,且能迅速有效地缓解颅内高压,防治脑疝形成,避免脑干继发性损害,术后存活率高,伤残率低,也能显著的缩短平均住院时间,疗效优于内科保守治疗。唐修学等[9]在颅内血肿微创清除术治疗急性高血压脑出血临床探讨中,观察到中、重手术组 Glasgow评分高于内科组(P＜0.01);中型手术组病死率明显低于内科组(P＜0.01),重型手术组病死率低于内科组 (P＜0.05);并发症明显低于内科组;中、重手术组平均住院天数少于内科组。

3.2.2 外科手术:①小骨窗开颅血肿清除术或去骨瓣减压配合血肿清除术。②对脑室内血肿行侧脑室前角外引流。③术后脑室内血肿予以尿激酶灌注。

3.3 中医治疗 近年来有关脑出血急性期的中医治疗进展综述如下:①辨证分型:中医分型论治中经络:肝阳暴亢、风火上扰证,用天麻钩藤饮加减;风痰瘀阻、痹阻经络证,用半夏白术天麻汤加减;痰热腑实、风痰上扰证,用星蒌承气汤;气虚血瘀证,方选补阳还五汤加味;阴虚风动证,方选育阴熄风汤。中脏腑:分脱证、闭证。闭证中属于风火挟痰上蒙清窍者为阳闭,先灌服安宫牛黄丸,继用羚羊角汤化裁,以清肝熄风,辛凉开窍;属痰浊蒙蔽清窍者为阴闭,急用苏和香丸灌服,继用涤痰汤化裁,以豁痰熄风,辛温开窍。脱证乃阳浮于上,阴绝于下,阴阳离绝致元气败脱,心神散乱,急以益气回阳,救阴固脱,用参附汤合生脉散[10]。②活血化瘀:多数医学家把活血化瘀作为治疗急性脑出血的基本大法,指出活血化瘀方药对于脑出血损伤过程的多个病理环节发生作用,如对脑出血、脑水肿、脑缺血等有防治作用,可以促进血肿吸收、减轻周围组织炎症及水肿、减缓颅内压增高、改善局部血液循环、保护脑组织免受坏死以及有利于神经功能恢复等作用。早期使用活血化瘀治疗脑出血能改善残障功能,提高生活质量。临床观察大黄、丹参、三七等活血药,在脑出血早期使用可起到止血活血作用,不仅能够在出血后消除瘀血,又可预防再次出血,效果肯定。尤其大黄可清热通腑,止血活血,且现代药理研究:大黄可有效减轻脑水肿和保护血脑屏障,并有降低血压和颅内压作用[11-12]。③通腑活血:通腑治疗,一可使腑气通畅,气血得以敷布,以通痹达络,促使半身不遂好转;二可使阻于胃肠的痰热积滞得以降除,浊邪不得上扰心神,克服气血逆乱,而防止内闭;三可急下存阴,以防阴劫于内 ,阳脱于外 ,致发抽搐、戴阳等变证[13]。崔家林等[14]采用活血通腑中药灌肠 ,处方:生大黄 (后下 )、丹参、生地黄、枳实、赤芍药、牡丹皮、当归各 15g,三七 10g,并结合西药常规处理治疗急性脑出血 48例。结果:显效率 75.0%,总有效率89.6%。罗洪勇[15]对急性脑血管意外危重患者,在呼吸机支持下,给予通腑泻下法 (生大黄 10～20g,枳实 10～ 15g,瓜蒌仁15～ 20g,葶苈子 10～ 20g,甘草 10～ 15g)浓煎灌肠,结果表明使用通腑泻下法治疗急性脑卒中并发呼吸衰竭使用机械通气时,能在早期明显改善动脉血氧,减少机械通气支持,缩短通气时间,说明该法能够改善人体新陈代谢,排除毒素,清除肠道有害物质,降低机体应激状态 ,调整植物神经功能紊乱,增加脑缺氧,减轻神经损伤等作用。④补气活血:中风病以“内伤积损”为本,正如《景岳全书》所说:“凡病此者,多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后,阴陷于下而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交。所以忽而昏愦,卒然仆倒。”故临床采用补气活血之法,以补气活血通经活络,使气血运行通畅,阴阳调和,诸证缓解。张秋才等[16]以补气活血法为主治疗脑出血急性期收到很好的疗效。具体方法:以补阳还五汤为主 ,重用黄芪 60～120g,加用石菖蒲、郁金、穿山甲、虫等,并随证加减。⑤平肝熄风:中风为本虚标实之证,急性期以标实为主,且以风挟火、挟痰,蒙蔽清窍、横窜经隧为主,因此平肝熄风尤为重要。临床戴娟[17]采用镇肝熄风汤加味配合西药治疗急性脑出血 30例,并与单纯西药组 30例对照。结果表明中西医结合组在减少神经功能缺损积分,提高患者实际生活能力和促进脑血肿吸收方面明显优于对照组。管民俭[18]单用镇肝熄风汤加减治疗出血性脑卒中,能够减轻肝阳上亢之症状,减轻烦躁,以防躁动不安后再出血,且可有效减轻脑水肿,起到降低血压和颅内压作用,加速意识障碍的恢复。⑥清热解毒、化痰开窍:近年来,逐渐认识到毒邪与脑出血的发病也极其密切[19-20],一方面热毒炽盛,亢极生风,风火相煽,致气血上逆,心神昏冒。再者热毒煎熬津液,炼液为痰,痰随风火上冒,灼伤血络、蒙闭清窍而发病,所以在临床中清热解毒法也常被采用。配以化痰开窍法往往会取得意想不到之效。杨红琴等[21]采用清热通腑、化痰开窍中药治疗脑出血 45例,证明可改善脑出血急性期面红、烦躁、大便秘结等症状,并可起到降血压,降颅压,促进神志恢复等作用。⑦针灸治疗:针灸疗法对于脑卒中患者恢复期的确切疗效已使其在传统康复医学中成为一种不可或缺的重要康复手段,但对于是否适用于急性期的治疗一直有着不同的看法,特别是对于脑出血急性期,有人认为针灸治疗会刺激患者而加重其出血,因此反对早期即开始行电针治疗。但石学敏等[22-24]对急性期脑出血患者针灸,证明针灸疗法早期运用不但不会加重病情,反而康复效果发挥着举足轻重的作用。⑧综合疗法:徐爱民等[25]应用研究综合疗法(微创颅内血肿清除术、分期活血化瘀药物、针灸疗法、西医内科常规治疗、早介入康复疗法及微电脑中低频综合治疗仪等),与单纯西医内科常规治疗对照研究,发现综合疗法具有降低死亡率、减少致残率、提高生活质量的功效。

4 讨 论 传统的内科保守治疗对中、重症脑出血常常束手无策,开颅手术可以在直视下最大限度地清除血肿,应是理想的治疗方法,但其创伤大,老年人更难耐受。对于 25～40m L的较小血肿来说,特别是位于基底节区部位的血肿,由于位置较深,开颅手术疗效常较内科治疗更差。随着微创血肿清除术的发展,不少人将其应用于治疗一些中、小血肿或位置较深的血肿,取得了较好的效果[26]。虽然微创血肿清除术具有创伤非常轻微同时亦能有效清除血肿的优点,但对于其疗效是否优于内科保守治疗目前仍然没有肯定的答案[27]。近年来,有人以颅内血肿微创清除术加用中药治疗脑出血与单独使用微创术对比,结果显示:微创术联合中药治疗可大大降低脑出血死亡率、致残率,明显缩短病程,提高临床疗效。

所以,中西医结合治疗脑出血可以取长补短,已被广大医务工作者采用,这一方案可能在今后有更大的发展。

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