结肠癌并急性肠梗阻I期切除吻合术37例

西安交通大学第一医院肿瘤外科(西安 710061)

田 明* 任 宏

我院自 2003年5月至2009年10月对 37例结肠癌并急性肠梗阻病人行 I期切除吻合术,取得良好疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组结肠癌合并肠梗阻 37例,男21例,女16例,年龄46～78岁,平均67岁。肿瘤部位为回盲部9例,结肠肝曲 3例,横结肠 2例,结肠脾曲 6例,降结肠 9例,乙状结肠 7例,直肠上段1例。全组病人均有腹胀、腹痛、停止肛门排气排便等症状,病程为5～16d,部分病人此次发病前有大便习惯及性状改变,6例病人有明显贫血及体重减轻等全身症状,所有病人X线检查均可见肠胀气并有气液平等肠梗阻征象,术前经纤维结肠镜确诊者 27例,CT及B超检查怀疑结肠癌者 7例,诊断不明者3例。所有病例术后均经病理诊断确诊,其中腺癌 33例,粘液腺癌 3例,未分化癌 1例。

2 手术方法 病人入院后完善术前检查,给予禁食,持续胃肠减压,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,大剂量应用抗生素等治疗。麻醉方式均采用气管插管全麻。手术过程中根据肠管扩张情况,给予先减压或者切除后经近端肠管断端开放减压,并用大量生理盐水及0.5%甲硝唑灌洗近端肠管,灌洗完毕后行 I期肠吻合术。37例病人中行右半结肠切除回结肠吻合12例,其余病人行左半结肠切除结肠与结肠吻合。吻合完毕后再次用 0.5%甲硝唑500ml冲洗腹腔并常规放置腹腔引流管。术后应用抗生素,并给予营养支持治疗,引流管放至进流食证实无吻合口漏后拔除。

3 结 果 本组 37例病人中,无 1例发生吻合口漏,有 2例切口感染,经换药后痊愈。70岁以上病人中有 1例术后并发肺部感染,经内科治疗后痊愈。1例病人术后早期出现粘连性肠梗阻,保守治疗后痊愈。全组无死亡病例,病人术后均恢复良好,顺利出院。住院天数 10～23d,平均 13d。引流管拔除时间 7～9d。

讨 论

近年来,随着结肠癌发病率的上升,由结肠癌引起的急性肠梗阻在临床上也越来越多见,由于其多为闭袢性梗阻,如不及时治疗,很容易引起肠壁缺血、坏死及穿孔,危及病人生命,因此尽早手术切除仍然是主要的治疗手段,但在是否行 I期吻合上,学术界还存在争论。由于结肠的血供较小肠为差,梗阻时肠管的过度扩张亦可进一步影响肠壁血流,加之结肠内大量粪便淤积,所以 I期切除吻合风险很大。传统手术方式为先行肿瘤切除并造瘘,然后再择期行肠复瘘及吻合术[1]。这种手术方式虽然避免了吻合口漏的发生,却要使病人经历两次手术,不但增加了病人的痛苦和经济负担,而且还增加了肿瘤细胞在体内扩散的机会,甚至使一些病人丧失根治性手术的时机。文献报道结肠癌 I期切除和分期切除 5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%,差异有显著性[2]。近年来随着术中肠道处理技术的改进,高档抗生素的开发应用,以及术后重症监护水平的提高和胃肠外营养支持治疗的普及,越来越多的医生倾向于选择 I期切除吻合术,不但使病人免除了二次手术的痛苦,缩短了住院时间,改善了病人的术后生活质量,而且能够明显提高结肠癌术后的5年生存率。尽管 I期切除吻合术具有如此多的优点,但关键还是要防止吻合口漏的发生。右半结肠由于是回结肠吻合,因此吻合口瘘很少发生,而左半结肠由于是结肠与结肠间的吻合,风险较大,有文献报告 I期切除吻合口瘘发生率高达 16.7%[3],因此是否行一期吻合术还存在争议[4]。我们在治疗该组病人时,手术前后均应用大剂量抗生素预防感染,术中使用生理盐水及甲硝唑灌洗肠管并冲洗腹腔,在具体操作上,遵循夏穗生倡导的“上要空、口要正、下要通”和“引流要放过危险期”的处理原则[5],保证吻合口通畅、无张力、血运好。术后给予静脉营养支持治疗的同时,使用改善微循环药物。全组37例病人术后无 1例出现吻合口瘘,仅有 2例切口感染,1例肺部感染,治疗后很快痊愈。综上所述,我们认为对结肠癌合并急性梗阻的病人行 I期切除吻合术是安全可行的,只要我们处理好围手术期的各个环节,可以将吻合口瘘的机率降至最低。当然,对某些梗阻合并穿孔,腹腔污染严重,肠管高度水肿或者手术耐受性差的病人,分期手术仍然有它的价值。

[1] 张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展.国外医学外科分册,1995,(3):133-135.

[2] 邱成志,周志平,洪 元.大肠癌并发急性梗阻治疗体会.实用医学杂志,1996,12(10):680.

[3] 邓海军,韩述岭,姜洪池.术中结肠灌洗一期治疗梗阻性左半结肠癌 58例临床分析.腹部外科,2009,22(1):26.

[4] 杨永锋,王 荣,李玉广.结肠癌36例术后吻合口瘘的病因及防治.陕西医学杂志,2003,32(5):409.

[5] 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志,1988,(8):1.