试议小柴胡汤

赵 虎 陕西省宝鸡市金台区硖石乡卫生院 (宝鸡 721309)

小柴胡汤出自于医圣张仲景的《伤寒论》,是治疗少阳病主方;由七味药物组成:柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣。本方以柴胡、黄芩清解少阳经、腑之半表半里之邪热;又有疏肝利胆,促进疏泄而增强新陈代谢之功效。半夏、生姜和胃止呕、辛开苦降助柴胡之透达以散膜原之邪气;人参、炙甘草、大枣温补脾气、扶正拒邪、以杜绝内传太阴之路。由此可见,此方治在少阳肝胆,但又旁顾脾胃,虽然清解邪热,而又扶养正气[1],不是通过汗、吐、下之法以达到去邪之目的,故叫做和解之法以和解少阳而著称。

《伤寒论》云:“伤寒中风、有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。笔者认为“一证”与“不必悉具”应对照体会。着眼点应在“不必悉具”,如呕而发热、或胁下痞硬、或往来寒热,但见少阳主证者,使人确信不疑,宜用小柴胡汤,不必待其证侯全部出现,临床使用小柴胡汤应以此为准。

若兼见头痛发热、脉浮等表证者,本方应减去人参之碍表,而加桂枝微发其汗,使表邪外解。此方就是《伤寒论》中的柴胡加桂枝汤,它既能治疗外之表证,又能治心悸气上冲等症。

临床上兼见腹中痛、有拘挛之感,按其腹肌有如条索状者,此乃肝脾不和,肌肉与血脉拘挛之候,应于本方中减去黄芩之苦寒,加芍药以平肝缓急而利血脉,此方名曰:柴胡加芍药汤。然此方又能治疗妇女气血不和的月经不调及痛经等证[2]。如笔者 2007年 5月治疗 1例女性患者,年方四七,患痛经 2年余,胸胁苦满,口苦咽干,两乳房胀痛,少腹拘急,月经量少而疼痛难忍,常需口服“曲马多”方能缓解。舌苔黄腻、脉弦紧。此乃肝胆之气郁结,而致气血不和之痛经证,治宜疏肝理气、调经止痛,方药如下:柴胡、香附、川芎、当归各 12g,白芍 15g,党参、川楝子、生姜各 10g,半夏 9g,炙甘草 8g,大枣 2枚,1剂痛减,3剂愈;遂予本方加减化裁共服 6剂,追访 2年未见复发。

本方在临床上的应用范围较广,除上述少阳证外,妇女经期或产后感冒,及疟疾、黄疸等见有寒热往来,胸胁胀满,心烦喜呕,默默不欲饮食者,均有显著疗效。病案举例:1998年治 1例女性患者,24岁,第 1胎足月分娩,产后第 5d体温突然上升至 38.9℃。恶露无臭气,化验血常规:白细胞 13.4×109/L,中性粒百分比85%,经用抗生素类药物治疗 2d无效;症见恶露量中,腹无胀痛,寒热往来,连日不解,头面浮肿,口苦作恶,胸脘痞满,时太息,舌淡红,苔薄黄略腻,脉浮弦而数。此即肝阳素旺之体,复因产后血室空虚,邪乘虚入,居于肝胆之经,少阳经气不和,营卫失调。处方如下:柴胡、黄芩、金银花、连翘、当归、丹参、益母草各 12g,人参 10g,半夏、白芍各 6g,焦芥穗 8g,生姜 2片。服用上药 1剂后,得汗热减,2剂服后热退至 37.3℃,服 3剂后余症皆罢。后以八珍汤加减调治以固其效。

临床若兼有太阳表证不解,而肢体烦痛,内则少阳气郁而心下支结,则桂枝芍药同加,使其外和营卫,内调气血,而病可愈;此方名为柴胡桂枝汤,为桂枝汤和小柴胡的合方。笔者运用此方加减治疗慢性肝炎、肝脾肿大之肝硬化,本方减人参、大枣;加鳖甲、牡蛎、红花、茜草疗效满意。

若兼见咳逆、舌苔白而湿润、脉弦而缓者为寒饮束肺,肺气不温所致,治宜用小柴胡汤减人参、大枣、生姜而加干姜、五味子;此方名为柴胡姜味汤。

若兼见大便秘结、胃脘疼痛、急不可耐、呕不止、口苦甚,郁郁微烦,两胁胀满作痛、舌苔黄腻,脉弦有力者,此乃胆、胃实热、气机受阻,疏泄不利所致。宜用小柴胡汤减人参、甘草之补,加大黄、枳实、芍药之泄,以两解少阳、阳明之邪;此方名为大柴胡汤。临床用以治疗各种急腹症等如急性胆囊炎、阑尾炎、妇科痛经等均能获良好疗效;如笔者 2006年 11月治疗一患者,男,54岁,农民。来院治疗时已发病 2d,寒热时作,恶心呕吐,心烦懊恼,胁胀满作痛,大便 2d未解,小便赤黄,舌苔黄腻,脉弦数有力。体温腋下 37.8℃,化验血常规白细胞 13.2×109/L,B超报告:急性胆囊炎。此乃少阳肝胆疏泄不利、阳明胃腑实热所致,处方如下:柴胡、金银花、蒲公英、枳实各 15g,黄芩、大黄(后下)、半夏、连翘各 12g,生姜、大枣各 2枚。 2剂诸证俱解,转用调理肝胃之药而安。随访数年未见复发。

临床兼见大便溏薄,午后腹胀、小便不利,心烦口渴,脉弦而缓,舌淡苔白者,此乃胆热脾寒、气化不利,津液不滋之证;应予小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜;加桂枝、牡蛎、天花粉;此方名为柴胡桂枝干姜汤,与大柴胡汤相互对应,一兼治胃实,一兼治脾寒。临床上用此方治疗慢性肝炎而出现腹胀、泄泻,而有太阴病阴寒机转者,投之往往有效。若糖尿病而有少阳病机时,此方亦极合拍。

若兼见大热、大烦、大渴、汗出而大便不秘、舌苔黄,口中干燥者,于小柴胡汤减半夏、生姜;加生石膏、知母。此方名柴白汤[3]。用治“三阳合病”而以口渴烦热为甚者,确有疗效。

小柴胡汤有疏利三焦,调和脾胃,宣通内外,畅达气机之作用;气机畅达则邪从汗解[4]。病例如下:1998年 5月治一小儿,患肺炎经住他院治疗,出院 1周后又时发热,微咳,不思食。精神可,别无其他明显阳性体征。此乃病后复感外邪,肺卫余邪未清,遂予小柴胡汤取人参、大枣,加桔梗、杏仁、竹叶以清热,通调上焦而化痰止咳。 1剂效,2剂愈。此即“上焦得通”是也。

由于小柴胡汤有透邪清里,调和营卫的作用,故服药后一般有微汗出,是病邪已解之象。若原是少阳证,误用攻下之剂损伤了元气;或素体正气不足,服用本方后,可见到先恶寒,后发热,继则汗出者,亦属正常之象。

[1] 清.柯琴.伤寒来苏集 [M].上海:上海科技出版社,1959:126.

[2] 谭白山.小柴胡汤妇科临床应用体会[J].陕西中医,2006,27(10):1291-1292.

[3] 褚成为,赵华栋.小柴胡汤合白虎汤治疗睾丸痛[J].陕西中医,1984,5(11):14.

[4] 白光中.小柴胡汤功效刍议[J].陕西中医,1988,19(6):25.