洪霞主任医师治疗小儿哮喘临床用药的经验

洪 岩 陕西省安康市中医医院儿科(安康 725000)

哮喘是儿科最常见的慢性肺部疾病,由于存在不同程度的气道阻塞、气道高反应性、气道慢性炎症等,反复发作,病程较长,迁延难愈,对患儿的健康造成了很大的影响。多年来,国内外学者对如何迅速有效的控制哮喘发作及预防,在药物应用上进行了大量的研究工作,如西医哮喘全球倡议指南(GINA)方案的推广应用等,取得了一定的效果,由于药品价格昂贵,使用方法复杂,家长及患儿的依从性差,总体临床治疗哮喘的效果不理想。洪霞主任医师从事中医儿科临床近三十余年,是陕西省第三批名中医师承指导老师,在治疗哮喘方面积累了丰富的经验,根据小儿病理生理特点及临床所见,采用“宣肺、运脾、补肾、通腑”等方法治疗本病,收效满意,笔者有幸从师十余年,现总结报道如下。

宣肃并举,不离麻黄 小儿先天禀赋不足,后天失调,机体素弱,腠理不密,卫气不固,不能适应外界气候的突然变化,易为外邪所侵,首先是肺气虚损,而导致外邪的侵袭,无论寒邪或热邪,外感或内伤等皆可能影响肺气的治节、通调、输布、宣肃功能,使气机升降发生逆乱,同时也能触动肺中的伏痰,使痰升气阻而哮喘。可见肺失宣肃是哮喘的主要病机,不论实喘或虚喘,与肺的宣肃失调有密切关系,实喘多属痰壅肺气,而宣降不利;虚喘除肾虚失纳外,往往是肺气不足而宣降无力,在治疗上虽有泻实补虚,祛邪扶正的不同,但调理气机顺其生机,因势利导的药物是不可少的。洪老师在临床上以麻黄为首选药,不论是实喘还是虚喘、本虚标实,还是发作期,缓解期,在辨证用药的基础上酌情配伍适量的炙麻黄,不仅能宣肺平喘,更有助于恢复肺气的正常生理功能。如实喘属热常与黄芩、桑白皮、射干、葶苈子、杏仁、川贝、天竺黄、地龙等相配伍;实喘属寒,常与细辛、桂枝、白芍、半夏等相配伍;而虚喘偏阳虚与熟附片、肉桂、仙灵脾相配伍;偏阴虚者与熟地、玉竹、山萸肉等相配伍;气阴两虚多与生脉散相配。这种寓通于补,动静结合,刚柔相济的复方配伍方法打破了虚喘忌用麻黄的禁条,只要配伍得当,用量适宜,洪老师在临床用药上,从未因使用麻黄而出现辛散耗气、过汗亡阳、温燥伤阴的副作用,同时弥补了补益药所缺乏的直接调节肺气宣降活动的能力,明显提高了临床疗效。

制源畅流,贵在运脾 小儿哮喘,乃肺、脾、肾三脏不足,表卫不固,痰饮留伏,遇外因诱发,触动伏痰,痰阻气道,气机升降失其常度所致。朱丹溪说:“哮喘专主于痰”,《症因脉治》云:“哮之病因,痰饮留伏,结为窠臼,潜伏于内……饮食之伤,或外有时令风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣”[1]。这里不仅指出宿痰为哮喘发病的重要内因,而且说明外因仅仅是诱发因素,究其所以,其标在肺,其本在脾。这是由于小儿生理特点所决定。小儿若草木方荫,生机旺盛,所需各种营养成分较多,而营养来源于脾胃,赖脾胃受纳运化功能来完成,从而加重了小儿脾胃的负担;另一方面,小儿脏腑柔弱,脾常不足,且乳食不知自节,易于停滞,脾胃受损,运化失司,湿聚生痰,上储于肺,痰阻气道,气机不利,肺气失降,呼吸不利。古云曰:“肺为储痰之器,脾为生痰之源。”“治痰不理脾胃,非其治也”[2]。可见哮喘之作,实属母病及子,或子病累母,因而运脾化痰,子病治母,以而杜绝生痰之源,消除宿根,是治疗成功的关键。洪老师在临床上对哮喘发作时伴有痰涎壅盛,色白而稀,大便稀薄,纳呆,面色不华,舌淡,苔白厚腻者,在辨证用药的基础上,常选加茯苓,枳实,橘皮,山楂,半夏等药为主,恢复期用六君子汤调之。

补肾培元,纳气定喘 肾为先天之本,是小儿生长发育的动力。小儿出生后,肾气发育尚未充实,全赖后天水谷精微不断予以滋养补充,而小儿生长发育较快,不论体格的成长,智力的发育,全部赖于肾气,而肾气的充实,则有赖于脾胃精气的滋养。小儿脾常不足,肾常虚,若哮喘反复发作,迁延日久,导致脾胃更虚,久则损伤肾气,故病久之儿其本在肾[3]。而肺肾同源,《类症治裁》说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失宜,斯喘作焉”[4]。可见肾虚亦是本病的主要矛盾及辨证的主要依据。洪老师常将补肾培元,纳气定喘,佐以宣肃化痰之法贯穿于整个虚喘病程的治疗中。临床上症见咳喘气促,动则喘之,呼多吸少,肢冷畏寒,甚则下肢浮肿,面色苍白或青灰,小便清长,舌质淡,苔薄白,脉沉无力,指纹淡,洪老师常选金匮肾气丸加味;附片、肉桂、山萸肉、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、白果、巴戟天、核桃仁、麻黄、地龙、川贝,方中用六味地黄汤以壮水为主;肉桂、附片补水中火,以鼓舞肾气;巴戟天、白果、核桃仁、地龙补肾止咳而平喘,用麻黄宣肃肺气。若哮喘患儿常用激素治疗时,可见肾阳偏虚,症见咽干口燥,喘则面红足冷,舌红脉细者,为阴不敛阳,气失摄纳,用都气丸加味。对久喘肾虚,气不摄纳颇具疗效,逐步达到根治的目的。

上病下治,独取大黄 大黄为寒下清中的主药之一,号为将军之称,苦寒沉降,气味俱厚,力猛善走,具有清泄解毒,攻积导滞,活血祛瘀等作用[5]。历代文献有关大黄记载很多,但对大黄用于哮喘又提出了许多禁忌症,使人们都惧用,恐伤正气,使肺脾肾三脏更虚,忽略了小儿心肝常有余,易化火炼痰动风;脾常不足,易积滞于内;肺常不足,易宣肃失调,痰热壅塞,气机升降失调等特点,特别是当今独生子女,人们过宠小儿,过食积滞者甚多,加上小儿纯阳之体,感邪之后,每易从阳化热,因此,洪老师对于大黄在小儿哮喘中的应用中,认为只要有实热症的证候表现,不论是单纯的实喘或是虚实夹杂,当通即通,以尽快缓解哮喘症状的发作,以减轻患儿的痛苦,不宜过分强调脉症一致,而影响疗效。洪老师认为因小儿哮喘主要病机不外乎“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰。”肺与大肠相表里,大黄善走下焦,泻下通腑,开结展气、“上病下治”、“釜底抽薪”使肺部积热痰滞从魄门而除。大肠滞塞一通,腹压即可降低,肺泡得以扩张,肺组织间隙瘀血消散,支气管内分泌物减少,肺的换气功能增加,而使呼吸功能恢复,哮喘自平。近代药理表明[6],大黄能促使人体产生干扰素,具有免疫调控,增强抵抗力和抗真菌、消炎、抗病毒的作用,常服对防治小儿哮喘具有积极的作用。故洪老师对实喘,特别是对一些顽固性难愈病例,在发作期伴有胸膈烦热、便秘、苔黄舌红者,在辨证用药的基础上,重用生大黄,对减轻哮喘症状,延长复发时间起到了一定的作用。即便是肺、脾、肾俱虚患儿,亦可在补剂之中少佐大黄,续佐在动中,使宿痰得消,气机得畅,邪有出路。

[1] 明.秦景明.症因脉治 [M].上海:上海出版社,1958:56.

[2] 孙广仁.中医基础理论[M].第 2版.北京:中国中医药出版社,2009:115,142.

[3] 汪受传.中医儿科学 [M].第 2版.北京:中国中医药出版社,2008,12,13.

[4] 清.林佩琴.类证治裁 [M].上海:上海科学技术出版社,1959:74.

[5] 高学敏.中药学 [M].第 2版.北京:中国中医药出版社,2009:157.

[6] 张春燕 ,徐 丹,刘 俊.大黄的作用机制研究进展[J].中国中医急诊,2007,11(16):1404-1405.