外洗方配合组合式支架外固定治疗胫腓骨开放骨折并发感染 32例

杨 锋 窦群立 李引刚 杨 进 李彦民

陕西中医学院附属医院创伤骨科(咸阳 712000)

胫腓骨骨折的治疗方法很多,但对软组织缺损、伤口严重污染的开放性骨折或已有感染的骨折,无法应用石膏夹板固定,内固定手术又有加重感染、破坏血运,导致骨外露或骨折不愈合的危险,采用外固定架治疗既能获得有效固定,又能避免其他治疗方法可能出现的并发症。同时结合中药外洗治疗皮肤缺损或创面感染,2006年 1月～2008年 1月,笔者采用外洗方配合组合式支架外固定治疗胫腓骨开放骨折感染 32例,取得满意疗效,现报道如下。

临床资料 本组病例 32例,男性 21例,女性 11例;年龄 18～61岁,平均年龄 41.5岁,32例均为开放粉碎骨折。右侧 22例,左侧 10例。感染创面面积最小1cm×2cm,最大 6 cm×8cm,创面软组织缺损骨质外露者 3例。

治疗方法 手术方法 ①胫骨上段骨折:于平台下 2cm处交叉穿针,放半环避免伤及腓总神经,骨折远端采用 2枚半针固定,然后斜行弓或立体固定。②近踝关节的下段骨折:于踝穴上 2cm处交叉穿针,放置半环弓,避免损伤大隐静脉,骨折近端内侧用 2枚半针后安置斜行弓,在其前内侧增加 1枚近矢状面的半针,形成对骨段的立体固定。③中段粉碎性骨折:采用近、远端交叉针固定,放 2个半环,然后立体固定。④斜行骨折或有大块分离的蝶形骨折:我们对此类骨折的固定方法进行了改良,骨折复位后,在 2个骨折块间与骨折线呈 90°角处钻孔,拧入 4 mm锥形螺纹半针代替拉力螺钉,将骨折固定,使其不再移位。

创面的处理 急性炎症期甲硝唑、双氧水冲洗;创面坏死组织形成的,彻底切除坏死组织,同时应用本院协定方抗感染洗剂外洗。

外洗方外洗 基础方剂:苦参、丹参各 30g,蚤休25g,苍术 15g,花椒 12g,黄柏、艾叶、大黄各 10g。加减方法:创面瘀暗者,倍用丹参加红花;痛甚者,倍用花椒,加川乌、草乌;分泌物多者,倍用苍术,加五倍子;肉芽组织生长亢进者,可用 10% 盐水局部湿敷。用法:取上药 l剂,加水 1000～1500mL,煎至 500mL左右,取汁存渣,先熏后再将感染局部浸渍于煎液中,每次30min,每天可根据创面情况增加外洗次数。每次洗完后,局部以浸渍有未洗的抗感染洗剂液的纱布敷盖。 1周为 1个疗程。若皮肤缺损严重者将小腿浸泡于药液中,伤口生长出新鲜组织且无分泌物时,可考虑植皮。本组病例中 2例游离皮片移植消灭创面,1例骨质外露者咬除骨外露部分行皮瓣移植覆盖伤口。

术后护理 术后早期行膝、踝主动功能锻炼,针道滴酒精 3次 /d,预防针道感染。

疗效标准 骨折愈合标准参照《中医骨伤科学》[1]骨折骨性愈合标准。创面愈合标准[2]:痊愈:创面100% 愈合;显效:创面内无脓液或脓性分泌物,肉芽组织生长新鲜,深层组织基本修复,愈合创面占原创面的 80% 以上;有效:创面内基本无脓液及脓性分泌物,肉芽组织生长新鲜,愈合创面占原创面 40% ～60%;无效:经 3个疗程治疗后,创面内脓性分泌物无明显减少,肉芽组织生长灰暗或转其它方法治疗。

治疗结果 本组病例随访 3～12个月,骨折全部愈合。愈合时间 2～8个月,平均 4个月。其中采用解剖复位螺纹半针骨折块间加压组 2.5个月,功能复位组 5.3个月,带外固定架 5～10个月,平均 6.8个月,X线片均显示骨折愈合。其中 4例患者出现针道感染;3例经合理使用抗生素,消毒针眼后治愈;1例患者经上述治疗无明显好转,后期拔除钢针后治愈,膝踝关节功能良好。创面愈合情况本组共 32例,随访 3月,其中痊愈 18例,显效 8例,有效 4例,无效 3例。痊愈率为56.25%,总有效率为 93.75%。

讨 论 组合式外固定架利用了三维空间构型中多平面外固定架比单平面外固定架在垂直固定针平面上抗弯力强 4～7倍的原理,最大限度地增加了骨折处外固定架的稳定性。本组病例均采用加压固定,充分利用外固定架两侧的滑动装置,通过负重或动力加压,使其产生纵向的生理加压作用[3],对多段骨折、粉碎性骨折能提供较好的稳定性,且术后能利用螺旋杆的长短变化矫正残余的偏差畸形。且根据不同情况维持不同骨折的稳定性,又能使患肢早期活动,大大地避免了关节功能障碍的发生。同时避免了软组织缺损引起内植物外露的并发症。

胫腓骨开放骨折创面感染后,常常导致胫骨骨髓炎,胫骨骨缺损,骨不连,皮肤坏死,甚至截肢等严重后果,治疗十分棘手。西医虽已形成了比较成熟的治疗常规及有效的治疗方法,但由于近年来抗生索的广泛应用,耐药菌株逐步扩大,加之开放性感染并非一种病菌引起,因此对开放性感染很难筛选出有效的抗生素。中药外洗以温度、机械和药物的化学作用,对局部产生治疗作用。由于温热作用,能使患部的血管扩张,促进局部血液循环及淋巴循环,促进经络调节作用。洗剂中苦参、黄柏清热燥湿、杀虫解毒,大黄清热泻火、凉血活血,艾叶温经通络,丹参活血化瘀、凉血解毒、消肿止痛,苍术、蚤休燥湿、杀虫止痒,花椒温中散寒、祛风杀虫止痛。诸药合用,寒热并举,既能清热解毒、凉血止血,又能温经通络、活血消肿,用于治皮肉受损。复感外邪而致经络阻遏,血瘀化热,热毒鸱张,肉腐成脓之开放性感染损伤最为妥当。外用中药的抗感染作用与抗生素和外用西药有所不同,主要在于调整并调动机体机能,增加机体内在的免疫功能。现代药理研究证实[4]该方主要药物黄柏其水提物和醇提物在体内外实验中有广谱的抗菌作用,对多种致病性皮肤真菌有抑制作用,其作用原理与其抗代谢、抑制细菌呼吸、抑制 RNA和蛋白质合成及细胞膜毒性有关;苍术[5]烟熏消毒对多种病毒、细菌、支原体及致病真菌都有显著的杀灭作用。樊琳[6]研究证明:抗感染洗剂具有明显增加家兔创面脓液的溶菌酶含量,提高血清溶菌酶含量及中性粒细胞的吞菌率,从而增加吞噬细胞的活性及功能,提高机体非特异性的免疫反应,对开放性感染常见致病菌均有不同程度的抑制作用。同时,该洗剂能促使病灶肉芽组织的增生及上皮细胞再生,能促进病灶局部的血液循环,能有效控制创面感染,从而达到提高机体免疫功能,加强创面抗感染作用。

[1] 王和鸣.中医骨伤科学 [M].第二版.北京:中国中医药出版社,2007:132.

[2] 窦群立,杨 锋,刘 波,等.抗感染洗剂治疗四肢开放性感染 1363例体会 [J].四川中医,2006,24(3):92-93.

[3] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1143,1146.

[4] 莫勋南,孟宪杰.二妙散治疗大面积皮肤坏死后感染创面 [J].中国中医骨伤科 ,1995,2(6):33.

[5] 米耀武,杨黎明.二妙散加味外用治验[J].陕西中医,2005,26(9):83.

[6] 樊 琳,郭海牛.抗感染洗剂对开放性感染性损伤家兔免疫力影响及其抗菌效力的实验研究 [J].陕西中医函授,1992,2(3):15.