人工全膝关节置换术的护理

成菊美

(江苏省泰州市人民医院关节外科,江苏泰州,225300)

人工全膝关节置换术的目的是解除疼痛,改善功能,纠正关节畸形,以获得一个长期稳定无痛有良好功能的膝关节。人工全膝关节置换术最常见的病因是骨关节炎和类风湿性关节炎[1]。本院于2007年4月至2010年4月共开展人工全膝关节置换术16例,通过完善术前准备、术后精心的护理及康复训练指导,有效地预防了并发症的发生,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例中,男 12例,女4例;年龄 50～68岁,平均59岁。其中骨性关节炎14例,类风湿性关节炎2例,术前膝关节 ROM 屈曲 0～100°,合并有糖尿病史5例,高血压病史3例,所有病例均为初次膝关节置换。

1.2 手术方法

在全麻或硬腰联合麻醉下,采用膝关节前侧正中及偏内侧弧形手术入路,显露股骨髁和胫骨上端,然后按正确的角度截骨,安放假体。人工关节有两种基本固定类型:生物固定型及骨水泥固定型。

1.3 结果

本组16例均获随访,随访3个月～1年,采用美国特种外科医院膝关节评分标准(HSS)[2],膝关节优13例占81%,良3例占19%。本组病例无1例并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理

术前准备:积极术前准备,完善各项检查,术前使用预防性抗生素,积极治疗合并症,嘱患者术前12 h禁食,4～6 h禁水。

心理护理:大部分患者由于长期受疾病的折磨,生活不能完全自理,对手术的期望值很高,同时又怕手术效果不理想,术后发生并发症而产生焦虑、恐惧等心理。护理者掌握其思想动态,及时采取疏导和帮助,介绍本院开展该手术的技术优势及手术成功病例,为患者提供一些有关手术及康复过程的资料手册,使其了解人工关节置换手术的意义、本质和结果;介绍手术成功的患者与术前患者进行交流,以解除其心理问题,使患者保持积极的心态接受手术。

术前训练:指导患者练习股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节主动运动,同时训练深呼吸、有效咳嗽。由于术前患者锻炼时可常加重原有疾病的疼痛程度,因此,锻炼要求不必过高,以免影响患者康复的信心[3]。介绍拐杖的正确使用方法,为术后康复锻炼做好准备。

术前备皮:术前1 h行伤膝关节上下各20 cm剃毛,并保持局部皮肤清洁干燥无破损,用无菌敷料包裹。

2.2 术后护理

严密观察生命体征:患者术后给予吸氧3～4 L/min,采用多功能监护仪严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,尤其是血压的变化,直至患者生命体征稳定,如发现异常及时报告医生及时处理。

患肢护理:患者术后给予平卧位,将患肢抬高20～30°,用一软枕垫于小腿部,使月国窝悬空[4],利用重力作用使膝关节保持伸展位,切口处持续用冰袋冷敷48 h,患膝弹力绷带包扎以减少关节积血及患肢肿胀,并对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度、足背动脉搏动情况、毛细血管充盈情况、足趾活动情况以及患者的主诉,如患肢肢端皮肤颜色变深,温度下降,足背动脉搏动减弱,毛细血管充盈缓慢,被动活动足趾引起剧痛,患者感觉肢体疼痛,麻木,说明下肢血液循环发生障碍,应及时报告医生查明原因进行处理。

引流管的护理:人工全膝关节置换术患者术后出血量较大,常规放置引流管1～2根,术后妥善安置引流管,确保引流通畅,注意引流液的性质、颜色、量,班班交接并做好记录。有研究报道[5]膝关节置换术患者术后引流管夹闭6 h后再开放引流管可明显减少引流量,减少术后伤口出血,但存在如下潜在的弊端:①关节积血量会增多,增加关节囊粘连,影响术后关节功能康复。②关节内积血渗入皮下或月国窝后软组织,有可能造成皮下积血,增加伤口并发症的发生风险。本组病例中有2例采用术后夹闭引流管2～4 h,其引流量明显减少,但出现患肢关节肿胀明显,疼痛时间延长,术后下床活动时间延长等。

并发症的预防:①感染是全膝关节置换术最具灾难性和最昂贵的并发症,常引起关节的疼痛和病变,因此防止感染是手术成功的关键因素。认真做好基础护理,保持床单的清洁、干燥,控制探陪人员流动,病室每日用臭氧消毒机消毒,使用抗生素时现配现用,严格执行无菌操作原则,注意观察体温的变化和切口疼痛情况。②下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞是术后常见的并发症[6]。有文献报道[7]如不做预防性治疗,将有40%～60%患者发生术后深静脉血栓,0.1%～0.4%有致命性肺栓塞,即使采用了适当的预防方法,全膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生率仍高达11%～33%,故预防下肢深静脉血栓形成对人工膝关节置换术患者尤为重要。鼓励患者术后早期活动,下肢持续被动运动(CPM),抗凝药如速碧林4 000 U/d皮下注射连续应用1周左右,以预防术后DVT。

2.3 功能锻炼

患者麻醉消失后即开始进行股四头肌、绳肌的等长收缩活动,2次/d,15 min/次。

术后第2天开始进行CPM持续被动运动,活动范围0～45°,2次/d,30 min/次,逐渐增加活动度到0～90°,并指导患者主动进行膝关节伸屈活动。

术后第3天可在他人帮助下离床站立,骨水泥固定患者部分负重,以可以耐受为限,行走若干步。

术后第4天至2周继续进行CPM 练习,每天增加10°,CPM 机使用角度增大至90～100°,同时积极进行膝关节的主动伸屈运动练习,嘱患者端坐床缘,主动伸屈膝关节,3次/d,30下/次。

2.4 出院指导

向患者及家属说明关节的康复锻炼是一个长期的过程,出院后必须继续进行增强肌力和关节活动度的锻炼,锻炼顺序可遵循站-立-坐-蹲(3个月后)的原则,早期锻炼主要依靠拐杖,适应后脱离拐杖,在练习上下楼梯时,上楼时先上健侧,下楼时先下患侧,同时劝诫患者控制体重,避免干重活,勿长时间站立或步行,不跪地或蹲地,不穿高跟鞋[8-10]。骨水泥固定患者术后6周可达完全负重,非骨水泥固定患者术后6周开始部分负重,12周可完全负重行走。门诊定期复诊,分别于术后1、3、6个月,1年复查 1次,以后复查1次/年,如果出现关节肿胀疼痛,要及时来院就诊。

3 小 结

人工膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛,矫正膝关节畸形,改善患膝功能状态。术后进行功能锻炼,可以最大限度改善患膝功能。精心的护理,积极有效的功能锻炼,是手术成功的保证,可使患者疼痛得以解除,恢复或改善关节功能,从而提高患者的生活质量。

[1]刘尚礼,冯少云,王静成.关节外科学[M].上海:第二军医大学出版社,2009:189.

[2]杨荣娟,席利梅.全膝关节置换术的康复治疗及护理[J].医学信息:手术学分册,2006,19(5):80.

[3]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:506.

[4]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:525.

[5]付玲,郑群怡,畅怡,等.膝关节置换术后早期夹闭伤口引流管对引流量的影响[J].护士进修杂志,2010,25(2):113.

[6]张春仙.全膝关节置换术后DVT的预防及护理[J].实用临床医药杂志:护理版,2009,5(7):68.

[7]刘尚礼,冯少云,王静成.关节外科学[M].上海:第二军医大学出版社,2009:201.

[8]汪利辉.全膝关节置换术后的康复护理[J].海南医学院学报,2008,14(2):185.

[9]马杰,吴亚男,杨克侠.人工全膝关节置换术患者的康复护理[J].蚌埠医学院学报,2009,34(10):942.

[10]李文颖.早期康复对人工全膝关节置换术后功能恢复影响[J].局解手术学杂志,2008,17(3):181.