颅内后循环动脉瘤围手术期护理

张海英,沈梅芬

(苏州大学附属第一医院神经外科,江苏苏州,215006)

颅内后循环动脉瘤又称椎—基底动脉瘤,约占颅内动脉瘤的11.3%[1],且位置多较隐蔽,与丘脑、脑干、后组颅神经、动脉穿支等关系密切,常突然破裂出血,病死率及致残率高。椎基底动脉瘤首次出血后仅施之非手术疗法者,其1年生存率为58%,随着外科解剖学、影像学及手术技术的进步,椎基底动脉瘤手术者死亡率为7.2%～12.5%[1],而做好椎基底动脉瘤患者的围手术期护理对提高患者的手术治愈率及存活率有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年1月～2009年12月本院共收治颅内后循环动脉瘤患者51例,男22例,女29例,年龄32～69岁。其中基底动脉分叉部动脉瘤19例,小脑后下动脉瘤12例,椎动脉瘤11例,大脑后动脉瘤9例,所有患者均有蛛网膜下腔出血(SAH)病史,全部经数字减影全脑血管造影术(DSA)及脑CT血管成像(CTA)检查证实为动脉瘤,均采取手术治疗,术后治愈 21例,恢复良好25例,自动出院2例,死亡3例。

1.2 手术方法

颅内后循环动脉瘤手术治疗多采用动脉瘤切除、瘤蒂夹闭术,载瘤动脉结扎、动脉瘤孤立术或动脉瘤瘤壁包裹术等方法[2],其中以直视下瘤蒂夹闭术最为合理。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:由于突发剧烈的头痛、恶心呕吐,加之担心病情预后,焦虑、恐惧心理相继出现。因此入院后护士应及时安置患者,告知绝对卧床休息,积极与患者及家属沟通,讲解本病特点,DSA检查的目的,强调积极配合治疗的正面影响,增强患者的信心。

严密观察病情:予多功能生命体征监护,详细监测意识、瞳孔及生命体征变化,神经功能的情况,及早发现动脉瘤再次破裂前兆症状。

知识宣教:讲解有效避免血压及颅内压骤然升高的方法、绝对卧床休息的重要性、保持情绪稳定、预防感冒、避免剧烈咳嗽及打喷嚏等相关知识,调节饮食,多食含粗纤维食物,保持大便通畅,对于已发生便秘患者可根据医嘱给予缓泻剂通便,预防动脉瘤再次破裂。

控制性低血压:躁动患者遵医嘱予镇静剂,有颅内高压者按时给予脱水剂,如有高血压病史者遵医嘱并予降压药,将血压控制在低于其基础血压的20%,无高血压者控制血压在低于其基础血压的10%水平[3],降压期间每10～15 min监测血压1次,同时注意观察患者有无意识改变等脑缺血症状,并随时调整给药速度。

完善各项术前准备,制定有效的急救措施:对于自发性SAH的患者,根据病情轻重选择不同的手术时机,Hunt-HessⅢ级以上患者,一般采用保守治疗2周后进行手术[4]。椎—基底动脉瘤发生再出血时可出现脑神经及脑干损伤症状,有显著的呼吸心跳改变[5],患者病情进展迅速,护士要有的放矢地培训相关急救知识及技能,积极配合医生抢救,以免延误诊治时机而增加病死率及致残率。

2.2 术中护理

对于颅内压高的患者开颅后可采用过度通气、给予含地塞米松5 mg的20%甘露醇250 mL快速静脉滴注。

术中采用深低温及血管临时阻断技术,即阻断载瘤动脉近远端,使动脉瘤在完全无血的情况下行分离、切开、减压等,以达到满意的夹闭。特别是对后循环巨大动脉瘤术中可使中心体温降至15～20℃,并尽量缩短停循环的时间,或每阻断10 min放开3～5 min行再灌注,阻断后使血压平均提升20 mmHg[4]。

2.3 术后护理

病情观察:严密观察及记录患者的意识状态、生命体征、肢体活动等情况,并与术前比较,严格交接班,异常时及时通知医生采取措施。保持各种引流管在位通畅、伤口敷料干燥,准确记录引流液的颜色、性状及引流量。

呼吸道的管理:椎—基底动脉瘤手术中如损伤了供应中脑、脑桥或下丘脑等重要结构的穿支动脉[6],术后观察患者的呼吸频率、节律是护理重点。本组2例患者术后出现后组颅神经麻痹,长期昏迷、偏瘫,其中1例自动出院,1例死亡。对于昏迷或后组颅神经损伤者,应及时清除口腔及气道内分泌物,解除呼吸道梗阻,防治肺部感染,改善呼吸功能,预防脑缺氧。

体位与活动:术后全麻未醒者予去枕平卧头偏向一侧,意识清醒后,收缩压在100 mmHg以上者,抬高床头20～30°,协助每2h轴式翻身,保持皮肤完整及关节功能位,双下肢在床上进行伸屈活动,以利静脉回流,防止下肢深静脉血栓形成。

并发症的护理:脑动脉痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因,也是颅内动脉瘤术后死亡或致残的主要原因,其发生率为40%～60%[1]。7～14 d为高峰期,且椎—基底动脉瘤破裂后出现的动脉痉挛较颈内动脉系统动脉瘤多。本组3例患者因穿支动脉痉挛供血障碍,死亡2例,自动出院1例。因此,有效防治脑血管痉挛对术后患者的预后恢复至关重要。①药物治疗护理:按医嘱合理使用钙拮抗剂,扩张脑血管改善脑灌注,如尼莫通50 mL以5 mL/h输液泵静脉推注,并观察其副作用如面红、心率增快、血压轻微降低等,过量则使血压下降明显,出现心动过速等应停止使用。②升压扩容稀释血液治疗:术后予抗炎、脱水、补液治疗,在解除颅内高压情况下,控制患者收缩压维持在130～150 mmHg,静脉滴注低分子右旋糖苷,改善微循环,降低血液粘稠度。并根据药物类型合理安排输液顺序,准确计算出入液量,控制输入速度,以防脑水肿。③蛛网膜下腔持续引流护理:引流瓶位置置于侧脑室平面水平,控制引流液在5～10 mL/h,并根据引流液量调整引流瓶高度,从而减少血性脑脊液,降低颅内压,缓解脑血管痉挛及急性期脑积水的发生。

合理营养、预防应激性溃疡:对于术后出现饮水呛咳、吞咽困难、昏迷患者,术后 48 h内留置胃管,抽取胃内容物观察性质,并予鼻饲米汤、能全力等流质饮食。同时遵医嘱应用H2受体拮抗剂及抗酸药物如西咪替丁、洛赛克等。

2.4 出院指导

颅内后循环动脉瘤手术治疗多采用动脉瘤切除、瘤蒂夹闭术,载瘤动脉结扎、动脉瘤孤立术或动脉瘤瘤壁包裹术等方法,因此必须向患者及家属说明有效控制血压稳定的重要性,对于有高血压病史者应按时服用降压药,定期监测血压变化,避免情绪激动等导致血压过高、过低而引起动脉瘤夹脱落、移位,指导术后患者远离磁场。

加强康复训练,应用药物及针灸、理疗等相结合方法,循序渐进,坚持主动及被动活动的锻炼,尽早使患者恢复神经功能,提高生存质量。

3 小结

影响颅内后循环动脉瘤手术疗效的因素很多,而再破裂出血、脑血管痉挛、肺部感染和交通性脑积水是动脉瘤围手术期最常见的并发症,做好充分的术前准备是手术成功的重要条件,采取预见性护理措施预防及观察并发症、正确处理并发症是降低其死亡率,提高生存质量的重要因素。

[1]王总诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:789.

[2]李建文,黄鸿金鹿,李铁林.基底动脉瘤的诊断和治疗[J].国外医学:脑血管疾病分册,2002,3:206.

[3]韩蕾.颅内后循环动脉瘤围手术期的护理160例[J].中国实用护理杂志,2006,8:36.

[4]许百男,姜金利,孙正辉,等.颅内后循环动脉瘤的手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(5):203.

[5]孟国路,赵继宗,李京生,等.影响颅内动脉瘤手术预后的相关因素分析[J].北京医学,2003,6:365.

[6]只达石,焦德让,杨玉山,等.33例椎-基底动脉瘤的临床观察[J].中华神经外科杂志,1998,6:360.