50例主动脉夹层动脉瘤的护理体会

居雪婷,王慧娟,杭太香,韦 梅

(南京军区南京总医院急诊科,江苏南京,210002)

主动脉夹层动脉瘤(ADA)是由各种原因造成主动脉壁内膜破裂,血液沿内膜与中外层之间层面纵行剥离而形成的壁内血肿,是心血管病中少见的急危重症,多在48 h内死亡[1],有报道24 h死亡率为20%～40%,1周内为60%～70%。护士作为与患者最接近的人员,能及时观察病情,从而作出及时、正确的早期诊断和及时恰当的治疗,可降低病死率[2]。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院急诊科2006年5月至2009年5月收治的ADA患者 50例,其中男 37例,女 23例,年龄26～68岁,平均47岁,所有患者均经影像学诊断技术确诊。ADA均起病急骤,无明显诱因,多表现为突发剧烈的胸骨后疼痛、背部撕裂样疼痛,同时向腰、胸、背部放射,血压变化大,且四肢血压不对称[3]。另外,患者可伴有烦躁不安、极度焦虑、恐惧及濒死感。

1.2 急救处理

绝对卧床休息,吸氧4～6 L/min,通知医生到场抢救,开通静脉通道,准备止痛药物如吗啡,抽血化验,随时观察病情变化,监测血压、心率,备好各种急救药物及抢救器材。在患者病情稳定时遵医嘱送患者完善相关必要检查,应有医生护士一起运送患者,注意观察病情,尽量减少患者路上的振动以免引起病情变化[4]。

1.3 治疗结果

50例患者均在急诊进行早期治疗。给予多功能心电监护、吸氧、止痛、降血压及相关对症处理,41例患者病情得到控制,其中9例死亡(5例因动脉瘤破裂休克死亡,2例猝死,2例并发心脏衰竭)。

2 护 理

2.1 疼痛的观察与护理

疼痛的减轻或加重及部位的改变是病情变化的标志。疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩张,疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势.如血肿溃入血管腔,疼痛可骤然减轻。护士应密切观察疼痛的部位、性质、时间、程度及使用强镇痛剂后疼痛是否改善,同时与心肌梗死相鉴别[5]。早期镇痛的同时应做到:①让患者住单间房,禁止探视,保持病房安静,创造良好的休养环境,避免因激动使血压继续升高;②绝对卧床休息,抬高床头30°,抬高下肢10°,有利于胸腹腔血液局限和防止积血压迫而限制心肺活动。

2.2 监测血压

高血压是ADA最常见的诱因,而血压的升高又是导致血肿扩张和胸痛加重的重要因素[6]。有高血压病史者应选用强力速效的硝普钠、硝酸甘油类药物,治疗后使血压控制在100/60 mmHg左右,防止夹层继续分离.因急性期多表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压持续升高,所以血压监测中要求观察细致,记录准确,使用多功能心电监护仪,设定测量时间,血压不稳定期应5～10 min测量1次,稳定后改为15～30 min测量1次,使收缩压控制在12 kPa以下夹层不再扩大[7]。

2.3 监测心率

心率应保持在60～70次/min左右,较快者可用心得安。

2.4 压迫症状的观察与护理

①如果出现不能平卧、心率快、心音弱、短拙脉、颈静脉怒张等,提示动脉瘤破入心包,引起急性心包填塞;②当夹层动脉瘤累及供应脑或脊髓的动脉可引起一系列神经症状和体征,可出现头晕、神志模糊、运动障碍、嗜睡甚至昏迷或偏瘫、截瘫等;注意观察神志、眼球活动和肌张力、声音等的变化[8-10];③患者肱动脉、桡动脉均不能触及,左上肢血压明显高于右侧,是由于血肿压迫主动脉大分支导致周围血管阻塞所致;④夹层血肿可压迫气管、支气管而引起呼吸困难;血肿破入左侧胸腔时,可出现胸痛、呼吸困难和出血性休克[11-13];⑤用降压药时监测尿量,不能小于20～30 mL。

2.5 心理护理

本病预后差,由于疾病发生突然,剧烈疼痛、环境改变,使患者产生恐惧、紧张情绪,易激发血压升高、心律失常[14]。因此,应提供舒适的环境,详细耐心讲解有关疾病的相关知识,让其共同参与治疗与护理计划以促进早日康复。

2.6 生活护理

患者绝对卧床休息,避免情绪激动,以免导致心率加快、血压升高,加重血肿形成。避免体位突然改变,避免引起腹压升高的因素如震动性咳嗽、大笑、用力大便等。饮食以粗纤维、低脂、易消化、营养丰富的流食、半流食或软食为主,少量多餐,保持大便通畅。

2.7 安全转运

对急性期ADA患者无法完成的检查项目,要求医护人员充分评估转运意外,保证治疗继续进行和途中安全。①转运前向患者解释检查的必要性,取得家属的配合;②携带如便携式多功能监护仪、输液泵、氧气袋等急救物品;③医护人员陪同前往,减少患者紧张情绪,并能在病情变化时迅速抢救;④尽量减少搬动;⑤记录转运前生命体征,随时观察参数变化;⑥与检查科室联系,争取时间[15]。

2.8 健康教育

在疾病的不同阶段根据患者的文化程度做好有关知识的宣传和教育,讲解急性期绝对卧床休息的意义和必要性;让患者知晓须控制血压骤升,警惕瘤体破裂,若出现突发胸、背、腰、腹剧烈疼痛应及时报告,以便医务人员立即采取有效降压止痛措施[16-17]。患者生命体征稳定后可逐步活动;并嘱避免剧烈咳嗽、活动过度和情绪波动等。坚持用药,待血压稳定后采取进一步治疗,争取患者及家属的理解与配合,解除患者对手术的恐惧心理。

3 小 结

主动脉夹层动脉瘤进展快,误诊率、病死率均高,是临床上少见而严重的急症[12]。评估和发现患者的健康问题,实施有效的治疗护理措施,将对改善主动脉夹层动脉瘤的预后有重要意义。

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