腔镜技术在腹部外科的应用及发展

褚海波，王旭翾

1987年法国Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC），由此开创了微创外科技术的新纪元。经历20多年的发展历程，腹腔镜手术以其创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优点，得到普遍认可。腹腔镜手术能部分取代传统的外科手术，已被应用于除肝移植以外的所有腹部手术之中。随着腹腔镜手术经验的积累，器械的不断更新，像腹腔镜下肝叶切除、胰十二指肠切除等高难度的手术屡见大宗病例报道。腹腔镜与内镜的联合应用，互补了各自的不足，拓展了微创技术在胆道、胃肠手术中的应用新途径。自然腔道内镜手术（NOTES）和机器人手术的开展，使微创外科的发展更具有创新性和实用性，腔镜技术趋向微电子和计算机技术结合时代发展。

1 腹腔镜在腹部肿瘤治疗中的应用

1.1 腹腔镜在肝脏肿瘤治疗中的应用 美国Reich等[1]1991年首次腹腔镜下实施肝脏浅表小肿瘤局部切除术。Azagra等[2]1996年采用完全腹腔镜肝左外叶解剖性切除术。周伟平等[3]1994年完成国内首例腹腔镜肝左外叶切除术。从此，腹腔镜肝脏手术的适应证拓展为肝良性病变（如血管瘤、局灶性结节性增生、囊肿、肝腺瘤、肝内胆管狭窄并结石等）和恶性病变（如肝细胞癌、胆管细胞癌、转移性肝癌等）。手术方式从局部切除术，发展到肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等高难度术式。对于肝脏恶性肿瘤，要求肿瘤直径≤3 cm，切缘距肿瘤的距离>1 cm。一般认为位于Ⅱ～Ⅵ肝段的病变，尤其是浅表和边缘的，术中暴露清晰，操作相对简单，适合腹腔镜手术。而位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ肝段的病变由于靠近膈顶，腹腔镜下暴露困难。我国以原发性肝癌多见，患者大多有肝炎和肝硬化的病史，手术耐受性差，对其肝功能要求的指标：①血浆白蛋白浓度>35 g/L；②血清胆红素浓度<25．65 μmol／L；③15 min血内吲哚氰绿滞留率<40%；④凝血酶原时间（PT）不超过正常值的60%[4]。对肝恶性肿瘤腹腔镜肝切除术近期疗效优于传统剖腹肝切除术，但远期疗效还有待于进一步的随访。超声刀和氩气刀的应用大大提高了手术的安全性和可靠性。腹腔镜下超声可以清楚显示肿瘤的边界和大血管的关系以及预切面的情况，辅助肿瘤切除达到合适的切缘要求。浙江大学邵逸夫医院普外科提出联合应用腹腔镜区域性血流阻断技术、刮吸解剖切肝技术、肝静脉阻断技术，能够提高对术中出血的控制能力，可以从根本上预防气体栓塞的发生[5]。

1.2 腹腔镜在胃肿瘤治疗中的应用 腹腔镜用于早期胃癌切除，手术方法包括腹腔镜胃腔内黏膜切除术（IGMR）、腹腔镜胃楔形切除术（LWR）以及腹腔镜胃癌根治术（LAG），其中腹腔镜辅助的远端胃切除（LADG）应用最多。IGMR及LWR与内镜下黏膜切除术（EMR）及黏膜剥离术（ESD）相同，仅对癌灶进行局部切除，并不清扫胃周淋巴结，术后均存在着肿瘤残留及复发的危险。腹腔镜早期胃癌根治术的手术方式主要有腹腔镜D1、Dl+α、D1+β及D2根治术。2002年版的日本胃癌治疗规范将腹腔镜早期胃癌根治术定为Ⅰa期胃癌的标准治疗方案之一。腹腔镜胃癌根治术应用于早期胃癌，近期、中远期疗效显著。Usui等[6]报道20例早期胃癌患者行腹腔镜根治性全胃切除术与同期19例早期胃癌患者行开腹根治性全胃切除术对比，结果显示腹腔镜组肛门排气时间、进食时间、住院时间均显著短于开腹手术组，术后第1、3、7天白细胞计数，腹腔镜组显著低于开腹组。Kitano等[7]报道116例早期胃癌患者行腹腔镜辅助下胃癌D1+α根治术，术后随访观察平均45个月，无一例出现复发或腹壁切口种植。

目前，腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在争议。据2002年版日本胃癌治疗规范关于D2根治术适应证的规定，对Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲ期的进展期胃癌实行腹腔镜胃癌D2根治术较为可靠。对于分期超过T3N2的胃癌，不推荐行腹腔镜胃癌根治术。因为，此类病例的手术对术者的腹腔镜操作技术要求极高，如肿块的完整切除、尽量不挤压肿块和D3淋巴结的清扫，目前尚存在一定的困难。近年来，进展期胃癌腹腔镜手术的临床报道逐渐增多，结果显示术后微创优点明显，近期效果好。于宏等[8]报道了6例进展期胃癌行腹腔镜辅助下胃癌根治术，其中D1为1例，D2为5例，6例患者均成功进行腹腔镜手术，无中转开腹；手术用时 （251±24） min， 术中出血量 （185±65） ml， 清扫淋巴结（14．5±5．7）枚/例。术后患者平均下床活动时间（1．8±0．6） d，胃肠功能恢复时间为（3.8±1.2）d，术后没有近期并发症发生,证实腹腔镜进展期胃癌D2根治术具有创伤小、术后恢复快等优点，安全、有效，可行性好。关于腹腔镜胃癌根治术的中远期疗效，研究随访结果显示，腹腔镜胃癌根治术能达到与开腹手术相当的中远期疗效。Huscher等[9]将59例胃癌患者进行前瞻性随机对照研究，其中30例行腹腔镜手术治疗，另外29例行开腹手术作为对照，结果显示开腹组与腹腔镜组5年总生存率分别为 55．7%、58．9%，无瘤生存率分别为54．8%、57．3%，两组术后5年生存率无显著性差异。有关进展期胃癌腹腔镜手术术后远期疗效仍需大宗病例的多中心临床前瞻性随机对照研究才能得出结论。

1.3 腹腔镜在胰腺肿瘤治疗中的应用 胰腺为腹膜后位器官，紧邻门静脉、肠系膜上血管和脾血管，解剖复杂，腹腔镜手术技术难度高，发展较为缓慢。目前，腹腔镜与腹腔镜超声联合，用于获取病理诊断和评价肿瘤的可切除性。对位置表浅、体积较小的胰腺良性肿瘤及外生性肿瘤可使用腹腔镜肿瘤局部切除术，术中不涉及胰腺、脾脏血管的解剖分离，手术创伤小，安全性高。腹腔镜胰腺体尾部切除术开展较为广泛，技术相对成熟，适用于各种胰腺体尾部肿瘤的切除，如囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤、胰腺囊肿等，手术方式主要包括腹腔镜胰体尾及脾切除术、保留脾脏的胰体尾部切除术。而最具挑战性的腹腔镜胰十二指肠切除术 （LPDT）开展较少。Gagner等[10]1992年首先报道了腹腔镜保留幽门胰十二指肠切除术（L PPPDT），手术时间长达10 h以上，术后恢复不满意，出现胃瘫并发症，术后住院时间达30多天。有学者对LPDT持反对意见，认为腹腔镜胰十二指肠切除术创伤巨大，使得选择微创手术的优越性难以体现[11]。还有学者认为，在手术过程中盲目地用腔镜器械分离胰颈后方和肠系膜上静脉前壁有发生大出血的危险，在腔镜下离断钩突可能造成钩突组织在肠系膜上动脉旁的残留而影响肿瘤根治的彻底性[12]。随着腹腔镜技术和器材的发展，越来越多的学者开始尝试该术式，并取得了令人满意的效果。Palanivelu等[13]报道35 例 LPDT，平均手术时间为 6．6 h（5．5～11 h），出血量为295 ml（85～600 ml），平均住院时间为 9.2 d，术后并发症为胃瘫3例、胆漏 2例、胰漏、出血、腹腔脓肿、ARDS各 1例。Palanivelu对5年的42例LPDT手术进行回顾性分析，包括十二指肠乳头癌24例，囊腺癌4例，胰头腺癌9例，低位胆管癌3例、慢性胰腺炎并胰头肿瘤2例，并进行随访，这5种疾病 5 年生存率分别为 32%、30．7%、33．3%、19．1%和 50%。张豫峰等[14]报道了1例十二指肠乳头癌并结肠肝曲浸润的患者成功施行完全腹腔镜Whipple术加结肠部分切除术，手术历时15 h，术中出血150 ml。患者术后3周痊愈出院。因此，笔者认为，选择合适的病例，具备娴熟的腔镜手术技巧，实施LPDT仍可视为一种安全、有效的方法。

2 腹腔镜与内镜联合应用

2.1 腹腔镜与内镜联合在胃肠疾病治疗中的应用 对于胃肠息肉、胃间质瘤、早期结肠癌等胃肠道疾病，内镜可以对病灶即时精确定位，但由于内镜技术对病灶处理不彻底、术后易复发，或者由于出血、穿孔等并发症限制了内镜的治疗性应用。腹腔镜对病灶清除精确，对正常组织损伤小，但是腹腔镜通过视觉和器械的间接触觉感受病灶，缺乏直接触觉对病灶的判断。对于胃肠息肉、Dieulafo病等仅向腔内发展，腔外表现不显著的病灶，腹腔镜术中定位困难。腹腔镜与内镜（双镜）的联合应用，可以克服内镜看的见，治不了，腹腔镜治的了，看不见的不足，达到优势互补。对因病变位置特殊、内镜视角下定位、操作困难的胃肠息肉，还可以先用腹腔镜充分松解网膜，游离胃壁或肠段，便于内镜定位，再用腹腔镜处理病灶，或者在腹腔镜的协助下，进行内镜治疗。在双镜联合应用中，腹腔镜还能起到术中监视的作用，及时处理内镜操作中穿孔、出血等并发症。奥利夫等[15]报道了48例采用双镜联合治疗治愈的胃肠疾病，其中包括胃间质瘤24例、胃息肉2例、绒毛管状腺瘤l例、Dieulafoy病1例。对23例胃底、胃体病变行腹腔镜下胃楔形切除术，对5例胃窦病变者行远端胃部分切除术，对15例肠息肉、4例早期结肠癌、1例黏膜下脂肪瘤，行肠段部分切除及吻合术，手术成功，术后恢复好。张鹏等[16]报道了20例Dieulafoy病行双镜联合胃楔形切除术，临床疗效满意。

2.2 腹腔镜与内镜联合在胆道疾病治疗中的应用 “三镜”（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）的单独或联合应用在胆石症的治疗中独树一帜，取得与传统手术相同甚至更好的治疗效果，同时明显减少了术后并发症的发生。秦明放[17]提出了微创治疗肝外胆管结石的阶梯性治疗方案。对肝外胆管结石患者，根据病情特点急诊或择期行十二指肠镜取石治疗，即单纯十二指肠镜治疗；如合并胆囊结石，则行腹腔镜胆囊切除术（LC），即十二指肠镜和腹腔镜双镜联合治疗；对十二指肠镜取石失败或困难者，如鼻胆管引流（ENBD）成功，则三镜联合治疗；如ENBD失败，则行腹腔镜胆管探查，联合应用胆道镜检查、取净结石，留置T管引流，即腹腔镜、胆道镜联合治疗。对肝内胆管结石合并肝外胆管结石的患者，先按同样步骤治疗肝外胆管结石，再根据肝内胆管结石的部位采取腹腔镜或开腹肝切除。李霖等[18]对单纯使用十二指肠镜、十二指肠镜与腹腔镜联合、十二指肠镜与腹腔镜和胆道镜联合治疗胆道结石症的手术成功率、术后并发症进行比较，认为三镜联合手术可弥补一镜或二镜手术的不足，能够有效地一次性取净胆总管结石，提高手术成功率；通过保持Oddis括约肌的完整性，从根本上降低或消除了EST所致的Oddis括约肌切开并发症；预置鼻胆管ENBD，为术中切开胆管提供标志，以避免副损伤，术后可行胆管造影，确认手术效果；胆管一期缝合可保证胆道系统的完整，维持正常的生理功能。对结石巨大、数量多、嵌顿结石、十二指肠憩室内或旁乳头旁者EST困难或失败、Mirizzi综合征，“三镜”联合能互补优势，充分发挥微创效果。

2.3 腹腔镜与内镜联合在胰腺疾病治疗中的应用 我国的重症急性胰腺炎（SAP）多为胆源性胰腺炎。对重症急性胰腺炎的治疗，采用早期腹腔镜下坏死组织清除、胰腺被膜切开减压、腹腔清洗，结合十二指肠乳头括约肌切开术（EST）或十二指肠鼻胆（胰）管引流术[EST+ENB(P)D],避免了采取传统开腹手术带来的巨大创伤和应激反应，同时弥补单纯内科治疗对腹腔积液、胰周坏死的处理不足。腹腔镜手术创伤小，探查范围广，手术时间短，彻底的腹腔清洗，能减少毒性渗液的吸收，防止瀑布效应诱发的全身炎症反应，且可预防胰周脓肿的形成。结合十二指肠镜，可有效地缓解胰胆管梗阻，阻止胰酶释放、激活，阻断胰腺自身消化和全身损害[19]。

3 自然腔道内镜手术（NOTES）

随着微创技术的广泛开展，微创理念与器械的不断更新，微创外科迎来新的变革—自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES）成为新的研究热点。NOTES是以软式内镜为治疗工具，经口腔、食管、胃，结直肠、阴道、膀胱等自然腔道对胸腔、腹腔、纵隔疾病进行检查与治疗的一种新的微创技术。NOTES和传统的剖腹术及腹腔镜手术相比，其优势在于：①能达到完美的术后美容效果；②NOTES手术对腹膜和腹腔脏器的接触少，腹膜反应较轻，术后肠梗阻、肠粘连等并发症减少；③术中所需麻醉剂量更少，可以防止麻醉意外的发生；④NOTES手术不经过腹壁切口，避免了切口综合征的出现，术后疼痛轻、恢复快[20]。Peter Wilk 1994年在一项专利中首次提出NOTES概念，然后在尸体及猪、狗模型进行了大量的实验研究。Tsin等[21]报道联合内镜经阴道胆囊切除术。美国Johns Hopkins医院的Kalloo等发表了经胃内镜肝脏活检和腹腔探查术的动物实验报告。Jagannath等[22]采用双通道内镜经胃行输卵管结扎术。印度学者Rao等首先实施腹腔镜辅助的内镜经胃行阑尾切除术[23]，但该病例未公开发表。法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组完成首例腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[24]。Gettman等[25]报道首例经膀胱的自然腔道手术。西班牙的Dolz等[26]报道经阴道迷你腹腔镜辅助的自然腔道手术（transvaginal minilaparoscopic assisted natural orifice surgery，MA NOS)。Hazey等[27]报道临床首例经胃内镜腹腔探查术。西班牙的Noguera等[28]报道首例迷你腹腔镜辅助的经阴道肝切除术。Ramos等[29]报道临床首例经阴道NOTES袖套胃切除术。

2008-10中国的NOTES CLUB成立，但国内对NOTES的研究尚处在理论探讨和动物实验阶段。如李闻等[30]开展经胃、结肠联合路径腹腔内镜探查术的实验研究；胡三元等[31]进行经胃及阴道内镜胆囊切除的动物实验研究；李兆申等[32]建立内镜技术研究室,在动物(雌猪)实验中成功实施了腹膜及肝脏活检术、部分肝脏切除术、胆囊切除术、输卵管切除术、脾脏切除术等。临床NOTES的临床应用方面，上海长海医院（2008）成功实施国内首例腹腔镜辅助的经胃内镜腹膜后肿大淋巴结活检术和经胃内镜肝脏囊肿开窗引流术[33]。山东齐鲁医院（2009）报道国内首例经阴道内镜胆囊切除术。笔者认为NOTES应用于临床，对外科医师来说，依然存在着入路选择、切口闭合、气腹建立、预防感染等诸多难题，但理念的更新、理论的完善、器械的革新将为NOTES的临床应用创造条件。

4 机器人的应用

随着生物力学、机械学、材料科学、计算机技术等学科的交叉研究，医疗机器人应运而生,为微创外科的发展送来新的助推器。2000年，美国FDA批准正真意义上的手术机器人宙斯遥控机器人手术装置（ZEVS system）和达芬奇手术系统（Da Vinci surgical system）应用于临床。在普通外科领域，国外先后开展了机器人辅助的胆囊切除、胃底折叠、Heller肌切开术、胃旁路手术、胃大部切除术、结肠切除术、脾切除术、胰脏切除等，实践证实机器人手术具有安全性和可行性。Himpens等报道使用ZEUS系统进行首例远程机器人胆囊切除术(telemanipulative cholecystectomy)，标志着远程手术时代的来临。机器人手术与腹腔镜手术相比，展现出巨大优势：①手术机器人增强了微创外科的灵巧性。如达芬奇手术机器人关节腕的设计可提供7个方向(常规器械的5个自由度和关节腕左右、上下方向的2个自由度)的活动自由度，手术器械可以从各个角度接近目标组织，器械臂可以精确地复制出手、手腕及手指的动作及双手的交流配合；②手术机器人提高了外科操作的精确性，动作缩减系统能成比例（5∶1或3∶1）缩减外科医师的动作幅度；③阵颤过滤系统能滤除术者手部颤动，提高了手术操作的稳定性；④手术机器人能够提供三维放大（5～10倍）的术野图像，恢复术者对术野的自主平稳控制力；⑤术者坐在舒适的椅子上操作手柄来完成手术，降低了手术疲劳，减少了因疲劳所致操作失误，保证手术的安全性；⑥手术操作转化为数字信息后，既可记录、保存和评估，又可借助“高速宽带”技术与其它有数字接口的设备对接以远距离传输，控制该处的手术机器人，实现远程手术[34]。

国内，手术机器人已被广泛应用于心胸外科、普通外科、妇产科、整形外科等。周汉新等[35]成功实施大陆首例Zeus手术机器人胆囊切除术。随后，对运用Zeus手术机器人和传统腹腔镜技术行胆囊切除术进行比较。结果表明，机器人手术组的擦镜次数、调整术野时间、解剖动作次数和操作失误率均少于腹腔镜手术组，而前者系统建立时间和手术时间显著长于后者，两组术中出血量和术后住院天数相近，均无术后并发症，各有1例中转开腹[36]。二炮总医院利用达芬奇手术机器人成功实施国内首例肝部肿瘤、胆囊和直肠癌切除手术。海军总医院在北京利用“黎元”机器人为沈阳医学院附属中心医院1名脑出血患者成功实行远程遥控机器人手术，标志着我国远程医疗技术和医用机器人研发走向成熟。笔者认为，国内的达芬奇、宙斯手术机器人主要集中在北京、上海、深圳等大型医疗机构，手术机器人高昂的售价是国内引进的最大屏障，而实施机器人手术所需的高素质医疗团队也制约了先进的手术机器人在国内的普及。北京航空航天大学等研究机构在手术机器人的研发上已取得一定成绩，部分手术机器人已投入临床使用，取得良好的临床和社会效应[37]。可以断定，自主研发手术机器人必将推动我国机器人手术的快速发展。

[1]Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al．Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]．Obstet Gynecol，1991，78(5pt2)：956．

[2]Azagra JS，Goergen M，Gilbart E，et al．Laparoscopic anatomical(hepatic)left lateral segmentectomy：technical aspects[J]．Surg Endosc，1996，10(7)：758-61．

[3]周伟平，孙志宏，吴孟超，等.经腹腔镜肝叶切除首例报道[J]．肝胆外科杂志，1994，2(2)：82.

[4]蔡秀军，王一帆.腹腔镜肝癌手术的现状与发展[J].中华消化外科杂志，2007，6（3）：161-162.

[5]蔡秀军，王一帆.腹腔镜肝胆胰外科发展现状[J].肝胆外科杂志，2008，16（3）：161-162.

[6]Usui S，Yoshida T，Ito K，et a1．Laparoscopy-assisted total gastrectomy for early gastric cancer：comparison with conventional open total gastrectomy[J]．Surg Laparesc Endosc Percutan Tech，2005，15(6)：309-314．

[7]Kitano S，Shiraishi N，Kakisako K,et a1.Laparoscopy-assisted Billroth-Igastrectomy(LADG)for cancer：our 10 years experience[J]．Surg Laparose Endosc Pcreutan Tech，2002，12(3)：204-207．

[8]于 宏，吴硕东，苏 洋.腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术临床分析(附 6 例报告)[J]．现代肿瘤学，2009，17（1）：67-68.

[9]Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et a1．Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective trial[J]．Ann Surg，2005，241(2)：232-237．

[10]Gagner M，Pomp A．Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J]．Surg Endosc，1994，(8)：408-410．

[11]Underwood RA，Soper NJ．Current status of laparoscopic surgery of pancreas[J]．Hepatobitiary Pancreat Surg，1999，6(2)：154-164．

[12]Park A，Schard R．Laparoscopic pancreatic surgery．The Am J Surg，1999，177(2)：158-163．

[13]Palanivelu C．Art of laparoscopic surgery-Text book and atlas[M]．The 1st ed．Vo1．Coimbatore：Jaya Publication，2005.911-940．

[14]张豫峰，李建军，董良鹏，等.完全腹腔镜下胰十二指肠切除术加结肠部分切除术治疗十二指肠乳头癌[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1215-1216.

[15]奥利夫，陈志强，智绪亭.腹腔镜与内镜联合治疗在胃肠道疾病中的应用及价值(附48例报告)[J].中国现代普通外科进展，2009，12（3）：250-252.

[16]张 鹏，刘景章，尚培中，等.双镜联合胃楔形切除术微创根治胃Dieulafoy病20例报告[J].中国微创外科杂志，2009，9（1）：13-14.

[17]秦鸣放.肝内外胆管结石的腹腔镜、内镜联合微创治疗[J].临床外科杂志，2008，16(11):725-726.

[18]李 霖，梁 驰.“三镜”微创治疗胆总管结石的临床研究[J].微创医学，2007，2（5）：395-397.

[19]刘建辉，李全福，刘爱梅，等.早期腹腔镜手术联合内镜鼻胆(胰)引流治疗重症急性胰腺炎的临床效果[J].中国全科医学，2009，12（28）：332-333.

[20]廖泽良，樊 健.经自然孔道胃肠壁外内镜手术研究进展[J].现代医药卫生，2008，24(l4)：2137-2138.

[21]Tsin DA,Sequeria RJ,Giannikas G.Culdolaparoscopic cholecystectomy during vaginal hysterectomy[J].JSLS，2003，7(2):171-172.

[22]Jagannath SB,Kantsevoy SV,Vaughn CA,et al.Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model[J].Gastrointest Endosc，2005，61(3):449-453.

[23]ASGE/SAGES.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005[J].Gastrointest Endosc,2006,63(2):199-203.

[24]Marescaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823-826.

[25]Gettman MT,Blute ML.Transvesical peritoneoscopy:initial clinical evaluation of the bladder as a portal for natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Mayo Clin Proc,2007,82(7):843-845.

[26]Dolz C,Noguera JF,Martin A,et al.Colecistectomia transvaginal(NOTES)combined with mini-laparoscopic[J].Rev Esp Enferm Dig,2007,99(12):698-702.

[27]Hazey JW,Narula VK,Renton DB,et al.Natural orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans:Initial clinical trial[J].Surg Endosc,2008,22(1):16-20.

[28]Noguera JF,Dolz C,Cuadrado A,et al.Transvaginal liver resection(NOTES)combined with minilaparoscopy[J].Rev Esp Enferm Dig,2008,100(7):411-415.

[29]Ramos AC,Zundel N,Neto MG,et al.Human hybrid NOTES transvaginal sleeve gastrectomy:initial experience[J].Surg Obes Relat Dis,2008,4(5):660-663.

[30]李 闻，孙 刚，王向东,等.经胃、结肠联合路径腹腔内镜探查术的实验研究[J].中华消化内镜杂志，2007，24(6)：401-405.

[31]胡三元，杨庆芸，张光永，等.经胃及阴道内镜胆囊切除动物实验研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2008，13(6)：479-483.

[32]王 东，郑永志，吴仁培，等.经自然腔道内镜手术的实验研究[J].中华消化内镜杂志，2009，26(1)：6-10.

[33]郑永志，王 东，李兆申.经自然腔道内镜手术[J].世界华人消化杂志，2009，17（17）：1753-1758.

[34]郭跃华，周汉新.手术机器人的发展与现状[J].中华外科杂志，2005，43(1):64-65.

[35]周汉新，余小舫，李富荣，等.遥控宙斯机器人胆囊切除术的临床应用[J]．中华医学杂志，2005，85(3)：154-157.

[36]周汉新，郭跃华，余小舫，等.手术机器人胆囊切除术与常规腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J]．中华普通外科杂志，2005，20(6)：341-343.

[37]王田苗，张大朋，刘 达.医用机器人的发展方向[J].中国医疗器械杂志，2008，32(4)：235-238.