以化疗为主综合治疗进展期胃癌543例

韩少荣，王宝成，毕经旺，史 杰，狄剑时，胡君莉，刘英新

进展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）由于已存在腹腔内播散和/或远处转移，大多数患者失去根治的机会，姑息性手术对于AGC的整体疗效作用有限[1]。随着认识的提高和观念的改变，以化疗为主的综合治疗模式逐渐形成，AGC的生存期和生活质量有所改善。本文利用笔者所在医院建立的医院病案检索系统的数据库资料,分析1998-01～2009-01笔者所在医院543例可评价进展期胃癌患者的临床病理因素及在综合治疗模式下的近期疗效、中位生存期和生活质量,为临床提供有益的参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 通过笔者所在医院运行的医院数字化病案检索系统直接检索1998-01～2009-01的胃癌患者出院病历，检索结果导出采用Microsoft Office Excel 2003电子表格应用程序构建进展期胃癌数据库管理系统，通过调阅数字化病案筛选符合条件的可评价患者。进入数据库系统的患者都经病理确诊,根据国际抗癌联盟（UICC 2001）最新的TNM分期进行肿瘤临床分期。所有患者全部随访至2009-07止，失访当死亡计。

1.2 研究方法 分别收集记录患者的性别、年龄、肿瘤部位、手术方式、病理类型及分化程度、TNM分期、化疗方案及完成情况、有无3～4度毒副反应、近期疗效、生存期、生活质量评估等临床资料。对手术治疗按手术切除范围大小和消化道重建方式分为全胃切除和/或联合脏器切除、部分胃切除、改道/剖腹探查等三组进行比较。对接受化学治疗患者按不同的方案和化疗强度分为强烈化疗 （high-intensity chemotherapy）和非强烈化疗（weak-intensity chemotherapy）两组进行比较；其中强烈化疗包括三药联合或含紫杉类、伊立替康的两药联合方案，并且频率为每2～4周重复、完成4周期以上的化疗；非强烈化疗包括其它两药联合或单药方案，频率为每6周以上重复、完成3周期以上的化疗，以及其它不完整的化疗。

1.3 近期疗效 按WHO实体瘤多个脏器肿瘤客观疗效的判定标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。化疗毒性反应按照WHO的化疗药物常见毒副反应分级标准进行分级。

化疗耐受性评价标准：分为耐受良好（完成4周期以上强烈化疗、未出现3～4度毒副反应或出现后治疗恢复好）、可耐受（完成4周期以上非强烈化疗、未出现3～4度毒副反应或出现后治疗恢复好）、耐受差 （完成3周期以下非强烈化疗、出现3～4度毒副反应并且治疗恢复差）。

生活质量（QOL）评价标准：良好（满足a、能维持适当的饮食量b、能做到日常的正常活动c、无明显吞咽困难d、体重保持不变等4项标准）、尚好（能维持正常的日间活动，营养状况尚可）、差（需做2个以上的吻合扩张手术，只能依靠空肠造口插管维持营养状态，或复发多次住院者）。

1.4 统计学方法 应用 EXCEL软件记录数据；以SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，采用 Cox回归模型进行预后因素分析。

2 结 果

2.1 一般资料分析 543例可评价进展期胃癌患者中，男423例，女120例，男女之比为3.5∶1.0。 年龄21～86岁，平均53岁。全组患者均为病理学确诊的Ⅳ期进展期胃癌，其中局部晚期最常见，T4N1~3M0+T1~3N3M0占62.06%，有远处转移的T1~4N1~3M1占37.94%。远端胃癌343例，占63.17%，近端胃癌178例，占32.78%，弥漫型胃癌22例，占4.05%。接受手术治疗189例，占34.81%，其中全胃切除和/或联合脏器切除21例，部分胃切除129例，改道/剖腹探查39例，未接受手术治疗354例，占65.19%。接受化学治疗476例，占87.66%，其中强烈化疗165例，非强烈化疗311例，化疗方案包括传统方案（EPI/ADM/米托蒽醌+CDDP+5FU/HCPT/FUDR/MMC，卡莫氟/UFT等）和新药方案（紫杉醇/多西紫杉醇/伊立替康+CDDP/OXA+CF5FU/替加氟/卡培他滨/替吉奥）。

2.2 近期疗效 全组患者CR 25例占4.6%，PR 165例占30.39%，SD 277例占51.01%，PD 76例占13.99%。

2.3 化疗耐受性和生活质量 化疗耐受良好及可耐受患者409例，占接受化疗者85.92%以上；化疗耐受性差患者67例，其中全胃切除者19例。生活质量良好及尚好患者352例，占全组64.82%；生活质量差患者191例，其中行全胃切除、联合脏器切除和改道手术者55例。

2.4 生存分析 全部患者分为A组（强烈化疗组，n=165）、B组 （非强烈化疗组，n=311） 和C组 （未化疗组，n=67），按Kaplan-Meier法进行生存分析。A、B、C组的平均生存期分别为17.29、16.34、9.14个月，95%可信区间分别为（16.34，18.25）、（15.70，17.01）、（8.07，10.20）；A、B、C组的中位生存期分别为16.10、15.90、9.00个月，95%可信区间分别为（14.98，17.01）、（15.22，16.78）、（6.85，11.15）。 水平间的整体比较：3种检验统计量的P值均<0.01，说明三组患者的生存期有统计学差异；进一步作水平间的两两比较：A组与B组之间无统计学差异（P>0.05），而A组与C组之间（P<0.01)、B组与C组之间（P<0.01）均有统计学差异。

3 讨 论

近几年多项研究报道认为，对于进展期胃癌，即使在胃癌根治术中采用更广泛的淋巴结清扫术也不能改善患者的生存率，多数患者最终死于复发或转移[2]。进展期胃癌的治疗依然棘手，难以治愈，预后很差，5年生存率<10%，中位生存期仅6～9个月。因此，化疗就成为不能手术及手术后复发者的主要的治疗方法。研究表明，胃癌是化疗比较敏感的恶性肿瘤，全身化疗可提高生存期，提高患者的生活质量[3]。本文通过对543例进展期胃癌患者这组大宗临床患者资料进行回顾性分析证实了这一点。

不可否认，如果患者全身情况能耐受手术、没有广泛的远处转移、局部解剖条件尚允许，应尽力进行根治性切除。但切除范围过大的手术肯定要严重影响患者的消化道生理功能和生活质量，化疗耐受性差，往往无法完成术后化疗，其中位生存期反而缩短[4]。笔者提倡个体化治疗的原则，对于无根治性切除可能的患者应放弃姑息性的全胃切除术或扩大根治术，转向化疗为主的模式或围手术期综合治疗模式。

此外，本文结果强烈化疗和非强烈化疗的MST之间无显著性差异，提示不一定强烈的化疗才能改善生存，温和化疗也能收到相近的疗效。如果根据个体差异，在不同的治疗阶段灵活选用不同的方案，可能会在保证疗效的同时更好地兼顾患者的生活质量了。

[1]孙 燕，周际昌.临床肿瘤内科学手册[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2007.480-482.

[2]Liu KJ，Atten MJ，Donahue PE，et al.Extended lymphadenectomy for gastric cancer:results in a teaching hospital.Am J Surg，2002，68:365-371.

[3]Gockel I，Pietzka S，J unginger T.Quality of life after subtotal resection and gastrectomy for gastric cancer[J].Chirurg，2005，76(3):250-257.

[4]季加孚.进展期胃癌外科治疗模式的转换[J].中华医学杂志，2005，85(30):2091-2093.