残胃癌30例临床诊治分析

黄珠兰

(江苏省泰州市第四人民医院普外科,江苏泰州,225300)

胃十二指肠良性疾病行胃大部切除术后5年以上,残余胃发生的原发癌称残胃癌。近年来,残胃癌发病率有逐年上升的趋势。作者回顾性分析泰州市第四人民医院1999年6月～2009年9月期间收治的30例残胃癌的临床资料,以探讨残胃癌的发病机制、早期诊断、外科治疗方式。

1 临床资料

本组30例患者中,男 18例,女 12例,年龄41～79岁,平均58.2岁。首次手术距残胃癌发病的时间为8～31年,首次手术为十二指肠溃疡手术11例,胃溃疡手术19例。初次手术时行毕I式胃部分切除术7例,毕II式胃部分切除术23例。临床症状没有特异性,常表现为上腹部不适、腹痛、腹胀、恶心、呕吐进食梗噎感、反酸、嗳气、黑便、贫血、消瘦和纳差。出现症状至确诊时间1～13个月。术前胃镜检查均见残胃肿瘤,肿瘤位于吻合口18例,小弯侧 5例,大弯侧2例,胃底贲门部4例,整个残胃1例。病理分型:高分化腺癌3例、中分化腺癌6例,低分化腺癌16例,印戒细胞癌2例,粘液腺癌3例。根据国际抗癌联盟(UICC)制定的TNM分期法:Ⅰ期2例,Ⅱ期4例,ⅢA期11例,ⅢB期9例,Ⅳ期4例。

手术方式:本组30例中,3例因术前发现肿瘤广泛转移而未作手术。其余27例均行手术治疗,根治性手术17例,其中残胃全切除9例,残胃全切除加脾切除3例,残胃全切除加肝左外叶切除3例,残胃全切除加脾、胰尾切除2例;姑息性手术10例,其中姑息性肿瘤切除7例,探查3例。

结果:全组无手术死亡,并发吻合口瘘1例,切口裂开1例,均经治疗后痊愈出院。未手术切除者,出院后生存时间为3～9个月,10例姑息性切除患者,生存时间为8～19个月,根治性切除患者1、3、5年生存率分别为82.4%、58.8%、35.9%。

2 讨 论

残胃癌的总发病率远较普通人的胃癌发病率为高,一般为0.3%～10%[1]。随胃切除术后时间的延长发生残胃癌的风险逐渐加大,Stalsberg等[2]报道,胃手术25年后的残胃癌发生率为对照组的6倍,35年后则为对照组的8倍。近年来,残胃癌的发生率不断上升。残胃癌的发生是多因素参与的复杂的生物学过程,其病因目前尚未完全明了,推测与手术后胃的正常解剖和生理的改变有着密切关系,可能的原因是[3]:胃部分切除术后,胃排空功能障碍,十二指肠逆蠕动增加,胆汁、胰液及肠液反流入胃,破坏了胃粘膜屏障,造成胃粘膜上皮的不典型增生和肠上皮化生,加速细胞分裂,促其发生癌变;胃窦部切除以后,失去了胃泌素对胃粘膜和壁细胞的营养作用,从而使粘膜萎缩和肠上皮化生;碱性液的反流使胃处于低酸或无酸状态,有利于细菌生长繁殖,为亚硝酸盐及亚硝胺的合成提供了适当的条件,增加了残胃癌发生的机会。残胃癌的发生与首次胃切除的重建方式密切相关,国内外文献认为残胃癌多发生在毕Ⅱ式胃大部切除术后[4-5],本组30例残胃癌中行毕II式吻合术有23例,占76.7%,与文献报导相符。

残胃癌早期无特异症状,常表现为上腹部隐痛不适、饱胀感、恶心、呕吐、呕血、黑便、进食哽噎感、食欲下降、消瘦、贫血等,对于这些临床表现,医生常满足于胃切除术后综合症、溃疡病复发、吻合口炎的诊断,而对残胃癌缺乏警惕致使延误诊断。残胃癌的确诊多在晚期,且组织分化差,恶性程度高,本组仅2例为早期胃癌,其余分别为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,因此,临床医师应提高对本病的警惕。有胃部分切除史的患者若出现上消化道症状,特别是上腹饱胀和黑便,应尽早行胃镜检查,以明确病因。胃切除术后10年以上者,特别是毕Ⅱ式术后的患者,或者是年龄较大的患者,应定期行纤维胃镜检查并作活检,对残胃粘膜中隆起、糜烂或溃疡处应多处取活检,对可疑者,应考虑在短期内复查,以期能早期确诊。定期的胃镜检查是残胃癌早期发现及提高生存率的关键。

根治性切除是治疗残胃癌的有效方法。临床常见的残胃癌多属晚期,以往切除率较低,但近年来随着围手术期处理水平的提高、手术经验的积累和技术的改进,手术根治切除率提高到 61.7%[6]。本组根治性切除患者1、3、5年生存率分别为82.4%、58.8%、35.9%,有较好的预后。胃实验模型研究表明[7],残胃或营养残胃血管在走行中倘若与周围脏器紧密粘连(需要锐器剥离的粘连),其淋巴可通过粘连部位与周围脏器的淋巴管相通,且粘连部位增生的结缔组织不是阻碍癌浸润发展的屏障,而是具有淋巴通道作用。由于残胃癌具有中介粘连部位的癌浸润及整个残胃均可能发生残胃癌,因此,作者主张残胃癌不管肿瘤大小和部位均应行残胃全切术及联合脏器切除。残胃癌的淋巴回流及淋巴结转移与一般胃癌不同,由于胃左动脉干在首次手术中已被切断和淋巴结已被切除,沿胃左动脉的淋巴回流改向贲门右走行,再转向腹腔动脉周围淋巴群,大弯侧淋巴结主要流向脾动脉干和脾门方向。另外,毕Ⅱ式消化道重建术后残胃癌者,癌细胞可通过胃空肠吻合口向其所属系膜的淋巴结转移,到达小肠系膜根部淋巴结。因此,对于首次手术为毕I式病例应廓清第 1、2、3、4、7、8、9、10、11、12 组淋巴结,首次手术为毕II式病例,在上述基础上还应清除空场起始部的14组淋巴结。对不能切除的患者,各种姑息性及短路手术是必要的,以延长生命,改善生活质量,也能为非手术治疗创造条件。

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