《金匮要略》与《伤寒论》关于腹痛辨治思路的探讨

毛文晴 中国中医科学院 2007级硕士研究生(北京 100091)

《金匮要略》腹痛的辨治思路 腹痛为临床常见病证,对其认识历代医家多有发挥。东汉张机所著《金匮要略》奠定了杂病治疗之基础,对腹痛的辨证论治亦颇为确切,其中一些方剂沿用至今,一直为临床医家所喜用。本文拟就腹痛主要证治作一整理分析。

病机探讨 《金匮要略》中所论的腹痛,归纳起来有以下几种。脾胃虚寒腹痛:如“腹痛寒疝宿食病脉证治第十”篇之腹痛。寒性凝滞,主痛。辨证要点:腹痛较剧,连及心胸,呕不能食,腹皮高起,出现头足状包块,痛而拒按,或腹中漉漉有声,舌苔白滑,脉细紧,甚则肢厥脉伏。其病机为中阳衰微,阴寒内盛。

阴阳两虚腹痛:如“血痹虚劳病脉证并治第六”等篇之腹痛。阳虚生内寒。辨证要点:腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按,劳后加甚,伴见气短神疲,形寒肢冷,面色无华,舌淡苔白而润,脉沉细无力。其病机为正气不足,内失温养。

胃肠热腹痛:如“腹满寒疝宿食病脉证治第十”等篇之腹痛。辨证要点:腹痛胀满而拒按,烦渴引饮,或见发热自汗,大便秘结,小便短赤,或神昏谵语,舌苔黄燥,脉洪数或沉实有力。其病机为热结胃肠,气机壅滞,传导之令不行,腑气不通,不通则痛。

寒实内结腹痛:如“腹满寒疝宿食病脉证治第十”篇之腹痛。辨证要点:胁腹疼痛,大便不通,可伴恶寒肢冷,舌苔粘腻,脉弦紧。其病机为素体阳虚,寒实内结,气机阻滞,腑气不通。水湿内停腹痛:如“腹满寒疝宿食病脉证治第十”篇之腹痛。辨证要点:腹满肠鸣,腹中疼痛,胸胁逆满,呕吐,四肢逆冷,脉细而迟,舌苔白滑。其病机为脾胃阳虚,不能运化水湿,阴寒内生,水湿内停。

寒气内结腹痛:如“腹满寒疝宿食病脉证治第十”篇之腹痛。辨证要点:腹部绕脐疼痛而剧烈,呈发作性,恶寒,自汗出,手足厥冷,不欲食,脉沉紧。其病机为寒气内结,阳气不行。肝脾不和腹痛[1]:如“妇人妊娠病脉证并治第二十[2]”等篇之腹痛。辨证要点:妊娠腹中拘急,绵绵作痛,小便不利,下肢浮肿等。其病机为妊娠气血亏虚,肝虚气郁而气滞,脾虚气弱而湿胜,肝脾不和,血虚气滞,水湿内停。

瘀血内结腹痛:如“妇人产后病脉证并治第二十一[2]”篇之腹痛。辨证要点:少腹刺痛,固定不移,拒按,按之有包块,甚至肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀点瘀斑。其病机为产后瘀血内阻,着于脐下。辨证施治 温中补虚,降逆止痛:用于中阳衰微,阴寒内盛之腹痛,其药多用温性、热性之品,例方用大建中汤。蜀椒、干姜温中散寒;人参、饴糖温补脾胃,合而大建中气,由此中阳得运,则寒邪自散,诸证悉退。

温中补虚 ,和里缓急:用于正气不足,内失温养,阳虚生内寒,阴阳两虚腹痛。方用小建中汤。桂枝配饴糖,生姜配大枣,温中补虚,芍药配甘草,缓急止痛,六味配合,于辛甘化阳之中,又具酸甘化阴之功,共成温中补虚,和里缓急之剂。

泄热通腑:用于热结胃肠,气机壅滞,传导之令不行,腑气不通,胃肠热腹痛。例方如大承气汤。方中大黄苦寒泻热,攻下燥屎;芒硝咸寒软坚破结,协同大黄攻下通便;厚朴、枳实破气消滞,推动药力下行。临证时可根据兼病、并病之不同,选用小承气汤、大柴胡汤、厚朴大黄汤等方。

将此项目的土建工程分为桩基工程、地下室工程、主体工程和装饰工程几项，利用价值工程的原理计算价值系数。结果见表1。

温下:用于素体阳虚,寒实内结,气机阻滞,腑气不通,寒实内结腹痛。如例方用大黄附子汤。诚如《成方便读》云:“阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以附子、细辛之辛热善走者搜散之,而后用大黄得以行其积也[3]。”散寒降逆,温中止痛:用于脾胃阳虚,不能运化水湿,阴寒内生,水湿内停腹痛。代表方方用附子梗米汤。方中附子辛热温中以驱寒;甘草、梗米、大枣甘温溢气以补中缓急;半夏辛温燥湿降逆止呕。诸药合用,寒气得散,气逆得降,诸证自解。

助阳破积 ,散寒止痛:用于寒气内结,阳气不行,寒气内结腹痛。代表方用大乌头煎,方中乌头性大热,可治沉寒痼冷,故宜于腹痛肢冷、脉象沉紧的发作性寒疝证。用蜜煎,既能制乌头毒性,且可延长药效。

养血舒肝,健脾利湿:用于妊娠气血亏虚,肝虚气郁而气滞,脾虚气弱而湿胜,肝脾不和,血虚气滞,水湿内停,肝脾不和腹痛。代表方用当归芍药散,方中重用芍药敛肝和营止痛,当归、川芎养血调肝,白术健脾燥湿,茯苓、泽泻淡渗利湿。诸药合用,共奏养血舒肝,健脾利湿之功。如此,肝脾两调,腹痛自止,胎气亦安。

攻坚破积,活血化瘀:用于产后瘀血内阻,着于脐下,瘀血内结腹痛。代表方用下瘀血汤,方中大黄破结逐瘀血,桃仁润燥活血化瘀,土元专入血分,善逐于血而不伤新血。三味相合,攻坚破血之方颇猛,用蜜为丸,缓和其药性而不使骤发。

《伤寒论》腹痛的辨治思路 仲景在《伤寒论》中,曾对腹痛的证候、病机及治法等进行了比较详尽的描述,其论述精辟,辨证准确,临床每获良效,对后世影响较大,值得进一步研究和探讨。腹部内有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱等脏腑,并为手足三阴、足少阳、手足阳明、冲任督带等经脉循行之处。《伤寒论》中述及腹痛的 条文 有 98、102、141、172、 178、241、243、256、 273、279、 307、316、 317、318等共 28条之多 ,现主要从腹痛的病机和治法方面做一简要的分析。

病机探讨 《伤寒论》[4]中所论的腹痛病机十分复杂,归纳起来有以下几种。寒凝腹痛:如 102条之“腹中急痛”,病机为中焦虚寒,气血不足;又如 340、352条为少阴寒证之腹痛,其症见“小腹满,按之痛”,“内拘急”。所谓“内拘急”指腹中拘急疼痛,同时伴有四肢厥冷,身冷恶寒,神疲倦卧,下利清谷,小便清长,舌淡,苔白,脉沉微等症,病机为下焦阳虚,寒凝气滞所致。

热结腹痛:138、139、140、141条为结胸证腹痛证治。辨证要点为“心下痛,按之石硬”,“从心下至少腹硬满而痛不可近”,并伴有大便秘结,心烦口渴,日晡小有潮热,舌燥,脉沉紧等症。病机为水热互结。

肝郁腹痛:如 98、99及 318条,为肝气郁滞之腹痛证治。辨证要点为“或腹中痛”。原文虽列为或然证,但临床所见多为主证。还伴有手足不温,胸胁苦满,不欲食,或泄利下重,脉弦等。病机为邪犯少阳,肝胆气郁,气机不展。

食积腹痛:过食生冷,肥甘厚味损伤脾胃,运化无力,宿食不化,壅滞肠胃所致。如 243条云“腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也。”由此,213、241、251、256诸条所论述的阳明腑实证之腹痛,亦本于宿食也。其辨证要点为“腹大满不通”,“绕脐痛”,“腹满痛”,“腹胀满”。伴见便秘,潮热,甚或谵语,舌苔黄燥,脉沉实有力等症。病机为阳明腑实,燥屎内结,气机阻滞。

虫扰腹痛:蛔虫寄生肠中,得甘、遇寒则绞结成团,梗阻肠道,致腑气不通而痛。338条论述了蛔厥腹痛的证治。辨证要点是心下痛,时发时止。发作时,症见剧烈腹痛,辗转不安,心烦呕逆,四肢厥冷,脉沉伏等。病机是上热下寒,蛔虫内扰上窜,气机逆乱所致。

阳虚腹痛:阳虚腹痛多因肾或脾胃阳虚,腹内脏腑经脉失于温煦所致。阳虚生内寒,故阳虚腹痛往往兼有寒凝,且阳气愈虚,内寒愈盛,腹痛愈剧。如 273、277及279条为太阴阳虚腹痛之证治。其辨证要点为“时腹自痛”,“腹满时痛”,有时轻时重,喜温喜按等症。病机为脾阳不振,气机不畅所致。另 317条可见少阴虚寒之“或腹痛”,病机为少阴阳衰而兼有寒凝湿滞所致。上述病机可单独致病,又能同时互见。

辨证施治 散寒止痛:用于实寒凝滞脏腑经脉引起的腹痛,其药多用温性、热性之品,配以和解之剂,用方多用通脉四逆汤或四逆汤等,或先以小建中汤温建中气,而后以和解之剂调和之。攻下热结:用于水热互结引起的腹痛。若热与水互结心下形成“心下至少腹满而痛不可近”的大陷胸汤证。方用大陷胸汤,方中甘遂辛苦,泄热逐水破结;芒硝咸寒软坚;大黄苦寒荡涤实邪,推陈出新,共凑逐水破结,软坚涤实之功。水热从大便而出,腹痛即消。

攻逐瘀血:用于瘀血阻滞经脉引起的腹痛。由于瘀血有新久轻重之别和兼症的不同,可分别选用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。桃核承气汤用于其人如狂,少腹急结的蓄血轻证;抵当汤用于其人发狂,少腹当硬满的蓄血重证;抵当丸用于蓄血虽重,病势较缓者。

疏肝解郁:用于肝郁气滞之腹痛,治当疏肝解郁,方用四逆散。或有邪犯少阳,肝胆气郁,横逆犯脾之证,其症状有“或腹中痛”,“邪高痛下”(“高”与“下”指部位而言,因胆的部位较高,胆经受邪,所以说邪高;腹痛的部位较胆为下,所以说痛下),多伴有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕等症,则当以和解为主,方用小柴胡汤。

攻下导滞:用于阳明腑实,燥屎内结引起的腹痛,治当攻下燥屎热结。根据热结的轻重和痞、满、燥、实的不同程度,分别投以大、小、调胃承气汤。若热结于大肠,证可见腹胀满疼痛,拒按,大便不通,舌苔黄厚质红,脉滑而疾,方用大承气汤。方中枳实苦寒散结除满;厚朴苦温通气泄满;芒硝咸寒润燥软坚;大黄苦寒荡涤积热。上方为去实热、通积滞、除燥屎之峻剂。热结随大便而出,腹痛即止。小承气汤只用于痞满为主,燥实不甚之证;调胃承气汤用于燥实甚,痞满轻之证。

安蛔止痛:用于蛔虫窜扰引起的腹痛。蛔虫窜扰在肠,症见腹时痛时止,触之有包块,口吐涎沫;蛔虫上窜胆道,症见剑突下右侧阵发性钻样疼痛,右上腹壁肌紧张,面色苍白,痛止如常人。方用乌梅丸,方中乌梅之酸,连、柏之苦,姜、归、辛、附、椒、桂之辛。 含酸苦辛之剂,另加入人参补中,故为温中安蛔之剂,蛔虫得安,腹痛即止。

温阳补虚:用于阳虚不能温煦脏腑经脉而引起的腹痛。对于脾胃阳虚,中气不足而引起的腹痛,仲景用理中丸加重人参用量,温中散寒,补中益气治之。或用桂枝加芍药汤通阳和脾,缓急止痛,以治邪人太阴,阳虚气滞之证。对于少阴阳虚,下焦寒盛,水湿不化,浸渍胃肠之腹痛下利者,用真武汤温阳散寒,化气行水治之。根据临床经验,在上述治痛各法中,以温法、活血化瘀法及攻下法最为重要,因为这三法可直接或间接地使气机通畅,通则不痛。所用药物中常见附子、姜、桂枝等品,其次为理血之当归,攻下兼逐瘀之大黄。具有缓解痉挛作用的芍药配甘草亦属常用药。这些药物的镇痛作用均已被现代药理实验所证实。

比较研究《金匮要略》的特色 仲景学术的完整体系 《伤寒论》与 《金匮要略》两书,本是仲景先生《伤寒杂病论》一书,后因多种原因,遂分为二。据敦煌卷子本南朝时梁人陶弘景撰《辅行诀脏腑用药法要》中云:“张机撰《伤寒论》”之义,亦或在南北朝时期,已有此分化之本。而后世遂有《伤寒论》与《金匮要略》分治之学。但就其学术思想的完整性而论,二者是交相呼应的,具有兼容性。这一点在腹痛病证的辨治思路上是有所体现的。体现了辨病和辨证相结合的辨治思路以及下、和、温、清、补、消等治法。

不通则痛:两者对腹痛的辨治都体现了这一点,例如《金匮要略》中腹痛辨治:“寒气内结腹痛”…“瘀血内结腹痛”,《伤寒论》中腹痛辨治:“热结腹痛”…“血瘀腹痛”。不外乎热结、寒结、痰瘀等因素。

不荣则痛:二者对腹痛的辨治都贯穿了这一思想。例如《金匮要略》中腹痛辨治:“阴阳两虚腹痛”…“脾胃虚寒腹痛”,《伤寒论》中腹痛辨治:“阳虚腹痛”。也主要是脏腑、气血、阴阳的虚损。

《金匮要略》对腹痛辨治的独到之处辨治思路:明确体现了脏腑辨证的思想。例如《金匮要略》中腹痛辨治:“脾胃虚寒腹痛”…“肝脾不和腹痛”等,都体现了脏腑辨证的思想。这和《伤寒论》中腹痛辨治中的六经辨证,六经传变思路是有明显区别和积极实用意义。妇人腹痛[5]:《金匮要略》中腹痛辨治对妇人腹痛诸疾证治论述较为详尽,为后世医学发展奠定了坚实的基础,其理法方药至今仍对临床有重要的指导意义,为现今医者遵从和运用,值得深入探讨和研究。

[1]陈家骅.读《金匮要略》妇人病三篇新悟 [J].山东中医杂志,2003,22(4):242-243.

[2]何 任.金匮要略讲义 [M].长沙:湖南科学技术出版社,1985.78-94.

[3]段富津.方剂学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:44.

[4]熊曼琪.伤寒学 [M].北京:中国中医药出版社,2003:29-378.

[5]钟雪梅,黄凤书,代加莉.浅析《金匮要略》对妇人腹痛的证治 [J].天津中医,1998,15(5):228-229.