1 痰的概念 痰饮是机体水液代谢障碍所形成的产物,这种病理产物一经形成就作为一种致病因素,作用于机体,导致脏腑功能失调而引起各种病理变化。中医的痰有广义和狭义之分。狭义的痰,类似于西医的痰,它是视之可见、触之可及、闻之有声的实质性痰浊和饮液而言,如咳嗽之吐痰、喘息之痰鸣、易被观察及理解;广义的痰,是指诸饮的总称,是由于肌体气机郁滞与阳气衰微,不能正常敷布津液及润泽肌肤毛发和化生营血,而反在体内作局部或全身的病理性停聚,逐步蕴结而成。它易被察觉,并且变化多端,病变症状由内而外,包括痰、饮、湿、水。狭义的痰是广义的痰在肺部的表现,本篇讨论的是广义的痰。
2 历代医家和现代医学对痰病的认识 汉代张仲景在实践中对痰饮病作了仔细的观察,从病因病机方面作了较全面的论述及记载。“夫饮有四,何谓也:师曰:有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。”“问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”认为咳痰、喘、悸、眩晕、痛、肿、满、小便不利大便溏、吐涎均是其临床表现征象,是详于饮而略于痰。并在治疗上提出:“病痰饮者,当以温药和之”的治则。
金代张子和提出痰迷心窍之说。明代龚信义在《古今医鉴》痰饮门中说“痰为津液所化生,因风、寒、湿、热之感,或七情饮食所伤,以致气逆液出,变为痰饮,或咳咯上出,或凝滞胸隔,或滞留胃肠,或流注经脉、关节、四肢,随气升降,遍身无处不到,其为痰病也。为咳为喘、为恶心呕吐,为痞格壅塞关格异病,为泻利、为眩晕、为嘈杂、为惊悸怔忡,为癫狂、为寒热为痛、为胸膈漉漉有声,或脊背一点常如冰冷,或四肢麻痹不仁皆痰所致。百病中多有兼痰者……”。
明代万密斋对痰病有独到见解,《养生四要◦卷之四》曰:“人之多病者,有十病九痰说”:为什么痰病的发生如此广泛?万氏深悟其理其言:“痰之为物也。惟人气失其平则气逆,气逆则津液不行……凝聚的成痰矣。痰者,水谷之养所变也。”万氏治痰遍涉五脏,即以五脏定位,病症以寒热虚实定性。将医理、药理高度结合,充分发挥了中医“见痰休治痰的治疗特色,足资后学效法[1]。林佩琴在《类证治裁》中亦有类似的记载:“在肺为痰,在胃为呕,在心为悸,在头则眩,在背则冷,在胸为痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变幻百端。”
清代叶桂在痰饮病的治疗上有独到之处。叶天士论痰治痰的论述,散见于《临证指南医案》中。华岫云《临证指南医案◦痰》中总结了“古人不究标本,每著消痰方,立消痰之论甚多,后人遵其法而用之,治之不验”的历史教训,对叶氏“善治痰者,治其所生之源,则不消痰而痰自无矣”。有很高的评价,其痰饮形成的病机,有“痰火郁遏”,“气滞痰聚”,“痰雍无形之火,火灼有形之痰。”“肝胆火风,易于贯膈犯中,中土受木火之侮,阳明脉衰而变生痰火”。“平素心虚有痰,外邪一陷,里络就闭。”“虚损之人,肾水未有不亏也。肾亏则真阳不足而泛滥,真阴不足而沸腾……”。
魏之王秀在《续名医类案》中将咳嗽与痰证、饮证分别论述,使中医论痰治痰学说更加完善与专门化。
现在对痰的研究更加微观深入;对无显著症状体征表现,需借助现代检测手段或应用化痰逐饮治疗有效来证实者,称为无形之痰。无形之痰建立在现代检测或疗效反证的基础之上,从微观方面拓宽、发展了中医痰证的范围。近年来运用现代科技手段对痰证的本质进行研究,不但从微观方面阐明了有形之痰的机理,更同时发现了无形之痰的现代物质基础,即:三大能量物质代谢异常、内分泌功能紊乱、自由基损伤、血液流变学异常、植物神经功能紊乱、细胞因子改变、免疫功能紊乱等。这些均为无形之痰的诊断和辨证提供了依据[2]。
3 痰的生成与脏腑的关系 痰饮者,津液凝聚之变也,都是水谷精微不能正常敷布而停留于全身或局部的病理产物。其稠粘者为痰,清稀而薄者为饮,均属阴邪。其致病的部位有所不同,饮阴盛阳衰多留于胸胁、胃肠、泛溢于肌肤。痰性滑利,可随气机升降无处不到,上至巅顶,下至涌泉,外而皮肤经脉,内而五脏六腑,犹如“云雾之在天壤,无根底、无归宿、来去无端、聚散糜定。”与脾肺胃肝三焦有着十分密切的关系。
3.1 与脾的关系 脾为后天之本,生化之源,主运化为转输精微物质。中焦气机升降如常阳气充足则水谷精微得以转输于肺,肺朝百脉,散精而充养全身,浊阴降于膀胱,否则,精微反聚为痰饮。明代李中梓在《医宗必读》中说:“水精四布 ,五经并行,何痰有之?脾土虚弱,清者难升,浊者难降 ,留中滞膈,瘀而成痰。”张景岳说:“夫人之多痰,皆由中虚使然。”而后世则认为:“脾为生痰之源”。汪昂认为:“痰之生由于脾气不足,不能散精于肺,而痰易成也。”治痰先治脾,脾复康健之常而痰已化也。脾为中土,最恶阴邪,痰浊生成阻滞气机,困顿脾阳,痰更生也,脾土衰败,它脏失养,脏气亦虚,痰更易生,痰成后,根据人体的阴阳偏颇而水泛为饮或水沸为痰。
3.2 与肺的关系 肺为华盖,为娇脏,主一身之气,其功能表现为敷布与肃降。它的“宣发”和“通调水道”功能是保证“水津四布”的重要环节,脾转输之精微借助于它及三焦的气化作用,充斥于全身上下内外,润泽肌肤、窍道,浊阴借助于它的肃降之功归于膀胱,化为小便或汗涕排出。若感六淫之邪,肺失制节,津聚的痰,或肺之气阴不足,炼津为痰,或肾阳不足,寒水射肺为痰。总之,痰饮蓄于肺,故有“肺为贮痰之器”之说。
3.3 与肾的关系 肾为人生元阴元阳所藏之处,主气化,司开合,开窍于前后二阴,是调节人体水液代谢的重要之脏。五脏之阴非所不能生,五脏之阳非此不能发,它的盛衰直接影响到脾、肺、肾、三焦的功能。肾气充足,水液的转输、敷布、气化、排泄正常,反之肾阳不足或肾阴亏耗,三焦气化失职,间接导致脾肺的功能不足,则水寒凝聚成痰或水沸为痰。痰病久不愈,阳气逐渐受阴邪的困顿而衰,阴津因化为痰浊而损;久病穷必及肾,肾阳虚衰,开合失利,水湿停聚而成痰,“火不生土”脾阳虚水谷精微不运聚中为痰,痰又可凌心犯肺,或肾阴亏虚,虚火炼津为痰。肾生痰多为虚痰,“实痰其来也骤,其去也速,病本不深,而虚痰其来也渐,其去也迟,故病难愈。”所以治疗虚痰必须扶正以祛邪。
3.4 与肝的关系 肝为风木之脏,体阴而用阳,主疏泄,喜条达。若肝气条畅,则肝之阴阳平衡,脾胃三焦气机通畅;若肝失疏泄,则伤脾土而中焦运化转输失调,痰从内生,故有肝郁生痰之说。肝郁化火,木火型金,肺失肃降则聚津成痰。元代名医朱丹溪:“善治痰者,不治痰而治其气,气和则一身津液随之而顺也。”痰之为物,随气升降,无处不到。
3.5 与三焦的关系 “三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦通过肾中阳气的转化作用而主通调水道。全身津液依靠三焦之气,通过三焦之道灌注内而五脏六腑,外而肌肤皮毛。若三焦气化失常,则水道闭塞,水液不能正常运行,决渎功能失职,而水液聚而为痰饮。
从以上看出:痰的生成与脾肺肾肝三焦都有着十分密切的关系,它可盘聚在身体的任何部位,并且变化莫测,表现多端,故有百病多痰,怪病多由痰作崇之说。
4 痰的表现 4.1 形体肥胖,肌肉松驰 肥人多湿、胖人多痰为经验之痰,嗜食肥甘厚味,壅滞中焦,脾胃运化失常,痰湿内生,气机壅滞,清气不能正常敷布而痰湿阻涩于肌肉皮腠或脂膜之下而致肥胖。
4.2 舌体胖大或驰纵,舌苔腻滑 痰湿壅滞经脉窍道,脾之经脉阻塞、湿浊上泛则舌纵不收,舌边有齿龈,舌苔滑腻。
4.3 两目无神,面色晦暗无光或惊惕失眠或晕厥 五脏六腑之精气皆上注于目,目得以养故眼目清灵。若痰湿内阻,精血不能上注于目,肌肤不得所养,故两目失神,面色晦黯。痰火上扰清空则惊惕不寐,甚至痰火横串经脉引动肝风则发为痰厥,甚或抽搐。
4.4 皮肤油垢,手足心及前后阴易渗出 滋液,秽气较大。痰湿与热内蕴薰蒸于肌肤,欲外透而不能,则皮肤油垢明显,或渗于阴处而手足心或二阴滋水臭秽。
4.5 头晕、头重痛 头为清阳之会,痰浊之邪随气上逆于脑则清阳不升,浊阴不降,脑失所养,则出现头昏,甚至影响气血运行不畅则头重头痛缠绵难愈。
4.6 恶心呕吐或大便不爽挟粘液或咯吐痰涎,肠中水声漉漉,胸闷口干 因痰涎水湿之邪阻于胃肠,胃气不降清浊不分,传导失司,故出现恶心呕吐,肠中水响,湿浊渗于肠道而大便粘涩不畅,痰饮阻膈、津不上承故口干不欲饮。胸阳不振,故胸闷不舒纳呆。
4.7 因中如有炙脔,吞吐不利,时聚时散,即“梅核气”是因痰气郁结于咽喉所致
4.8 肢体某一局部发热或发凉或麻木不知痛痒或感觉异常 “痰随气行,无处不到”若痰浊之邪随气运行停留于肌体某一部位,影响气血运行,而出现瘀滞发热或发凉的感觉。
4.9 皮下、腹内之肿块结节 痰浊凝结,气机阻滞,久而成瘀,故致肿块生成。
4.10 局部溃烂,滋水长流或按之如脓肿、疮疡或外伤后化腐成脓 痰浊脓液瘀滞于局部,营卫气血不能充养皮肉则滋水流出。
5 治疗原则 痰之所生有内外之因,痰饮已形成而停蓄体内,临床表现多为虚实挟杂,病情复杂。所以痰饮的治则根据其证之寒、热、虚、实、燥、郁、火之不同而辨证立法选方用药。寒则温之、热则清之、湿则燥之、燥则润之、虚则补之、郁则开之、顽痰则攻之、在上则吐之、在中则消之、在下则引之,但要注意几点:
5.1 分清标本缓急,谨守病机,辨证施治 若病急体壮又年龄轻者,应以攻逐痰饮为主,急则治其标;若病久、年龄大、体弱者应以扶正祛痰化饮为主,正盛则邪去。扶正主要补脾肾,健脾以运湿、中焦健运水谷精微得以正常敷布,痰饮难以产生,补肾则当补命门之火,肾阳充足,水气得化二便正常,火亦能生土,中焦健旺,气足而痰自消。补肾又当补肾阴而去虚火,阴液充足粘痰自去。
5.2 痰瘀易于互结 病久者易致顽痰胶着、阻滞血脉形成瘀血、积聚,当血脉不通又致气血津液流通不畅、痰浊内生、瘀痰互为因果。所以,在诊治痰饮所致的重症时加以化痰逐瘀及搜剔血脉之药疗效更佳。
5.3 注重调气 痰饮生成停聚于机体必致气机阻滞,气血不畅。气能行水消痰,故治痰者不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺也。
[1] 沈 林,朱曾柏.论痰治痰是万密斋学术思想的重要特色 [J].陕西中医,1995,36(12):713.
[2]孟庆凯 ,苏春娅.试论无形之痰多其微观检测 [J].河南中医,2008,2:28.