烧伤合并颅脑外伤的急诊处置与护理

方 杰,袁琴芳,潘海燕

(江苏无锡第三人民医院,江苏无锡,214000)

烧伤合并颅脑外伤在临床上较为少见,有关急诊护理的报道亦较少。但颅脑外伤是创伤中最严重、最复杂、死亡率最高的一种疾病[1],尤其是烧伤合并颅脑外伤更增加了病情的危重复杂程度,有其自身的特点及处置护理原则,本文报道20例烧伤合并脑外伤患者的急诊处置与护理。

1 临床资料

1.1 一般资料

20例患者均为男性,年龄 l8～52岁,平均34岁。其中工厂爆炸事故15例,火灾坠落伤3例,交通事故2例。20例均为闭合性颅脑损伤,其中广泛性脑挫伤6例,脑挫裂伤合并脑干损伤1例,颅内血肿13例;烧伤面积37%～90%,平均60.8%,平均Ⅲ°烧伤面积30%。

1.2 临床表现

所有患者入院时均有意识改变,烧伤部位以头面部、颈部、躯干及四肢为主。CT及MRI表现:广泛性脑挫伤6例,硬膜外血肿 5例,硬膜下血肿5例,脑内血肿2例,脑干挫伤1例,蛛网膜下腔出血1例。

1.3 处理

入院后立即及时清除口腔、鼻腔及呼吸道分泌物、呕吐物,患者保持呼吸道通畅,保证供氧,行抗休克治疗,甘露醇及激素等综合治疗。

1.4 结果

经上述处理后,4例意识障碍仍无好转甚至逐步加重,其颅脑损伤均较为严重。本组开颅手术4例,气管切开17例,7例治愈,2例死亡(均系严重烧伤后高空坠落,造成严重脑挫裂伤,继发脑水肿、脑疝)。

2 急救护理

2.1 早期抗休克及降低颅内压

大面积烧伤患者休克期应快速补液、慎用脱水药[1-3],重度颅脑伤患者早期应限制液体入量并常规使用脱水剂以防治脑水肿[4-5],2者之间形成了鲜明的对比。作者认为,以纠正休克为主,又要考虑颅脑外伤特点,应在及时补液的基础上,大量常规使用脱水剂,一旦休克得到纠正,则要加强脱水措施。同时,严密观察神志及瞳孔的变化。

2.2 神志观察

机体的觉醒状态主要靠脑干网状激活系统来维持其兴奋性,神志改变是颅脑外伤的主要症状之一。烧伤合并颅脑外伤患者可由于休克及脑损伤陷入昏迷,这往往给护理观察造成困难。作者体会到,伤后2 h之内病情无改善多考虑为脑外伤致昏迷,而典型的中间清醒期一般不会出现,要配合医生尽早地按脑外伤处理。休克所致昏迷者均有休克的前期表现,如烦躁不安、血压及心率的变化,并随时间推移而逐渐转为安静;而颅脑外伤患者可以因病情加重而昏迷或昏迷持续,多见于脑干的直接损伤。对昏迷转为清醒的患者短期内应密切观察神志,注意迟发性颅内高压致昏迷的出现。

2.3 瞳孔观察

颅脑外伤患者出现瞳孔改变,意味着脑疝或是严重脑干损伤的存在,须及时发现与抢救。而烧伤休克昏迷者瞳孔往往无特异性变化,极易掩盖脑外伤的病情。在临床观察中,在注意观察瞳孔大小的同时,严密观察双侧瞳孔的对称性及对光反射的灵敏度。如瞳孔出现不对称性散大,即使大小在正常范围内。也应考虑脑疝的存在。本组诊断为脑疝2例,其中1例瞳孔在正常范围内对称性散大,对光反射消失。

2.4 生命体征的观察

脑损伤患者颅内压增高时脉搏缓而慢。而烧伤休克者会使脉搏加快。若发现患者脉搏增快,也不能排除颅内压增高。当脉搏加快达140次/min,即使节律整齐,也表示病情严重,应尽快通知医师处理。患者的体温变化是观察病情变化的重要依据之一,早期的高热为中枢神经系统损伤所致,很难被一般降温措施控制。迟发性高热多为感染因素所致,如肺部感染、尿路感染等。

2.5 保持呼吸道通畅

烧伤合并颅脑外伤昏迷患者保持呼吸道通畅显得尤其重要。脑外伤患者因颅内压增高可引起呕吐、误吸而导致窒息,所以床边应备齐吸引器气切包[6-7],注意及时清除呼吸道分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅,注意口腔内有无动摇牙齿,如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。呕吐时将头转向一侧(有脑脊液耳漏者禁向健侧卧位,禁填塞,禁止从鼻腔吸痰)以免误吸,昏迷者托起下颌,或者使用口咽通气管,避免舌后坠,用面罩或鼻导管持续吸氧[8-9]。舌后坠者用舌钳,防止堵塞呼吸道[10]。呼吸道梗阻患者,用吸引器清除呼吸道分泌物,必要时配合医生使用气管插管或行气管切开技术,由于实行严格的呼吸道管理,无1例因为窒息而死亡。

2.6 患者及家属焦虑情绪的疏导

研究发现患者及家属均表现有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等情绪。有的患者对医护人员出言不逊,或瞎指挥,不同程度地干扰了正常的抢救秩序。对神志清楚的患者在抢救的同时,尽量关心、安慰他们,帮助他们消除紧张情绪。对家属简明扼要地讲解患者的病情、实施的抢救方案与步骤和家属正确配合的重要性,对抢救未能成功患者的家属,给予心理支持[11]。

2.7 预见性协调各科室间工作

严重颅脑损伤病员的抢救工作涉及的科室范围广,为使患者的抢救工作顺利进行,赢得抢救的最好时机,护士可有预见性地协调好与其他科室的工作,在救治患者的同时通知有关科室如放射科、检验科、手术室等,变被动执行医嘱为主动抢救,缩短各项处置时间,保证急诊绿色通道畅通无阻。

3 讨 论

通过对20例烧伤合并颅脑外伤患者的急诊救治护理,作者认为,为了及时准确地抢救患者,在护理上必须做到:①要有预见性。烧伤合并颅脑外伤患者病情变化快,抢救患者时,护士不能单纯被动地执行医嘱,而应通过对创伤患者伤情的观察、评估,预见病情的动态变化 ,主动采取相应的护理措施;②要有针对性和准确性。烧伤合并颅脑外伤患者病情复杂,在临床上有突变、易变的特点,作为护士,必须具有敏锐的观察能力,应全面客观地评估伤情,采取有效的护理措施。在抢救过程中必须始终保持冷静的头脑,确保护理措施的准确性;③要有时间性。为赢得创伤患者急救“黄金1 h”的时间[12],护士必须不断提高急救意识,建立起快速反应的抢救机制,从而使自己逐渐成为动作敏捷、观察能力强、急救技能高的急诊护士。

[1]黎鳌,杨宗诚.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科技出版社,2001:51.

[2]邓小军,张阳根.烧伤患者血清炎症物质研究进展[J].新乡医学院学报,2008,25(1):101.

[3]赵凤德,孙伟,韩明锋,等.火药爆炸特重度烧伤合并肺冲击伤、吸入性肺损伤的临床诊治[J].蚌埠医学院学报,2008,33(2):196.

[4]余忠江.严重多发性创伤的救治体会-附60例临床分析[J].甘肃医药,1993,12(5):283.

[5]甘泉.重型颅脑创伤中弥漫性轴索损伤的救治[J].海南医学院学报,2008,14(2):160.

[6]王—镗.心肺脑复苏[M].上海:上海科技出版社,2002:135.

[7]姜红田,左治强.高压氧配合治疗重型颅脑损伤42例[J].海南医学院学报,2009,15(4):370.

[8]王桂芬.23例外伤性颅脑损伤患者的护理体会[J].昆明医学院学报,2008,29(2B):405.

[9]郑国寿,白祥军.早期机械通气在重型颅脑损伤救治中的应用[J].第三军医大学学报,2008,30(15):1477.

[10]周奕.重型颅脑损伤合并高颈位脊髓损伤的护理体会[J].护士进修杂志,1999,15(14):39.

[11]Rogatsky GG,Kamenir Y,Mayevsky A,et al.Effect of hyperbaric oxygenation on intracranial pressure elevation rate in rats during the early phase of severe traumatic brain injury[J].Brain Res,2005,1047(2):131.

[12]Maxwell WL,Watson A,Queen R,et al.Slow,medium,or fast rewarming following post-traumatichypothermia therapy?An ultrastructural perspectiv[J].J Neurotrauma,2005,22(8):873.