MSCT三维重建在梗阻性胆总管扩张病因诊断中的初步应用

宋述永 张建敏

(桓台县人民医院，山东 桓台 256400)

1 材料与方法

1.1病例资料 13例病例中男性8例、女性5例，年龄43至82岁，平均62岁。所有病例均有无痛性巩膜或皮肤黄染。食欲不振11例。既往有胆石症者7例。实验室检查胆红素和直接胆红素均增高，CA199升高。13例中11例手术，大部分切除5例，6例行内引流术。病理证实胆管细胞癌8例，2 例壶腹癌，1例胰头癌。

1.2MSCT检查方法 CT检查所采用设备为SIEMENS SOMATOM64层螺旋CT机。检查前均口服温开水800～1000 ml，13例均行上腹部平扫及增强扫描。扫描参数120 KV、200MAS，无间断重建处理，摄片图像层厚5 mm。增强扫描通过上肢手背静脉，速率2.8～3.0 ml/s团注造影剂(碘海醇350 mgI/ml)80～85 ml。采用三期扫描，动脉期扫描注射造影剂后25～28 s开始，45 s左右胰腺期扫描，延迟期扫描90 s左右。13例平扫和增强扫描容积数据进行0.6 mm或0.75 mm薄层重建，并将其传至SYNGO工作站，应用3DMPR重组和CPR重组，重建出冠状位、矢状位和曲面图像进行分析。

2 结 果

2.1CT平扫可发现明显的间接征象 肝内外胆管扩张，常表现为“软藤样”或“蟹足样”，胆囊可增大，一部分萎缩。肝门区及胆管内软组织肿块界限往往不清。可观察到胆总管狭窄或阻塞截断。

2.2增强CT轴面观察 在低密度胆汁衬托下呈环形、偏心形、实心形增强改变，延迟扫描增强效应更显著者为8例胆管细胞癌。

2.3利用薄层图像进行冠状位、矢状位和曲面重组冠状位或矢状位MPR重组图像 可显示正常胆管与病变胆管的界限，病变胆管壁不规则增厚，强化后对比明显，在重组图像上可呈现不同形态的狭窄或阻塞改变，本组出现“轨道征”5例，“染色体”样改变3例，胆囊和胆囊管受累者2例。本组6例采用曲面重组(CPR)观察胆管管腔内改变较冠状位或矢状位更直观，主要可清楚分辨病变的侵润范围及胆管细胞癌伏壁生长的特点。

2.4肝门区及胆总管周围淋巴结转移 本组病例有6例属晚期，肝门区及胆总管周围淋巴结转移致手术无法切除。肝门区和肝十二指肠韧带淋巴结转移术前判断准确性低。

3 讨 论

在日常工作中经常遇到梗阻性黄疸患者，分析判断梗阻的原因是CT诊断应用中的重点，也是临床诊断治疗中十分需要的信息，它决定临床治疗方式的选择。不同类型的病变其预后也明显不同，影像诊断不能仅仅显示梗阻的部位和胆管扩张的程度，还要明确梗阻的病因。因此需要采用多种成像方式显示病变的直接征象，包括病变的形态和周围结构的侵犯、转移情况。我们搜集13例阻塞型黄疸患者，应用MSCT重建进行观察，将初步应用体会加以汇总。

3.1MSCT平扫在胆管扩张中的应用 以往普通CT层厚10 mm对发现胆管扩张十分容易，但对胆管腔内肿块很难显示清楚。而现在MSCT在Z轴上分辨率可达到0.6 mm左右，已接近实体各向同性容积数据，获得薄层重建图像十分容易。对结石显示更加清晰，尤其微小结石。特别是应用多平面重组(MPR)和最大密度投影(MIP)，在矢状面和冠状面显示病变全貌，有利于观察轴面不宜观察到的解剖关系，更符合手术者进行分析定位的习惯。实践证明单纯平扫对胆管扩张的病因诊断是远远不够的，尤其肝门周围的胆管细胞癌，常常沿管壁浸润，病变部位与正常部分很难区分，不能有效地确定病变范围[1]。

3.2三期相增强扫描的诊断价值 由于胆管自肝门至壶腹部行程中毗邻结构复杂，病变形态千变万化；文献报道胆管结石并发胆管细胞癌占总数的0.36%～10.6%，所以平扫发现胆管结石的病人行动态多期相增强扫描是发现胆管癌的关键技术。胆管癌是乏血管肿瘤，在动态扫描过程中相对肝脏密度的变化趋势为高、低、高。组织病理学上见肿瘤外周以存活的肿瘤细胞为主，而肿瘤中央以纤维成分为主。延迟图像上往往呈现延时强化，并有研究认为8～15 min为延迟扫描最佳时限。可以更清楚地显示肿瘤范围及早期病变。因为胆管扩张与胰腺改变紧密关联，所以三期扫描我们定为动脉期、胰腺期、延迟期，而后利用这三期容积数据分别进行多维重建技术，对诊断治疗发挥了重要作用[2-4]。

3.3MSCT多方位重建对病变显示的优势 因为MSCT为容积扫描，具有快速、薄层、多期增强、大范围扫描的特点，Z轴上的分辨率极高，因此大大提高了对微小病变的检测能力。主要用于肿瘤的分期诊断，能正确判断肿瘤对血管、邻近组织的浸润程度和淋巴结的转移，文献报道敏感性为70%～90%。MSCT具有超薄层容积数据，采用各向同性技术，可进行冠状面、矢状面及多平面重组，此功能已成为日常工作的常规技术。由于胆管系统特别是肝门区胆管走行不规则，毗邻结构复杂，单凭轴面图像诊断有很大局限性；而对病变整体多方位观察是外科手术迫切需要的。多平面重组能更清楚地显示病灶及相邻结构的毗邻关系，从而使胆管扩张程度判定更为直观和准确。CT血管造影可以代替传统血管造影显示肝门结构，了解门静脉及肝动脉系统的受累情况。杨立等[5]研究表明应用此方法可显著提高胆管细胞癌的淋巴结转移和远端胆管种植的阳性率。多平面重组技术在胆道病变诊治上发挥了重要作用。

我们利用MSCT曲面重建(CPR)技术观察胆管、胰管等迂曲走行的管道结构，获得了独特的影像信息。对13例胆管扩张患者MSCT曲面重建图像进行应用分析，认为CPR对管壁浸润型胆管细胞癌、胆总管结石等腔内病变的范围、形态的显示十分满意。CPR是MPR的一种特殊形式，适用于展示曲面结构，如走行迂曲的管道，应用于胆管扩张显示胆管病变界限及腔内形态，在一幅图像上显示胆管腔的全程[6]。值得一提的是，临床医师对后处理图像解读易出现误差，影像科医师应与临床医师面对面在电脑上交流。MSCT利用容积扫描数据进行薄层重组，可获得病变的范围、周围浸润等诸多信息，可免去薄层扫描增加的X射线剂量，在实际工作中值得推广应用。

[1] 周康荣. 螺旋CT[M].第一版. 上海：上海医科大学出版社, 1998：191-201.

[2] 范兵，刘善德，王霄英.胆管癌的影像诊断及进展[J].中国肿瘤影像学，2009，2：78-81.

[3] 潘晶晶，钟燕，王海屹，等.胆管细胞癌的CT、MRI表现[J].中国肿瘤影像学，2009，2：57-61.

[4] 李颖，张肖，王英伟，等.多层螺旋CT血管造影对肝门胆管癌周围血管受累的评价[J].中国肿瘤影像学，2009，2：40-42.

[5] 杨立，扬州，赵绍宏，等.肝门区胆管细胞癌的多层螺旋CT表现[J].中华放射学杂志，2005，39(6)：1181-1184.

[6] DesserTs, SommerFG, JeffreyRBJr.Value of curved planar reformations in MDCT of abdominal pathology[J].AJR,2004,182(5):1477-1484.