高血压脑出血外科治疗的临床探讨

陕西省渭南市中心医院神经外科(渭南 714000) 赵金安

脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血,高血压是脑出血最常见的原因。高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患,病死率约 40%～50%[1]。 本文对我科 2005年5月至 2009年5月收治175例高血压脑出血患者的治疗效果进行临床探讨分析如下。

资料与方法

1 一般资料 本组 175例,男 121例,女 54例;年龄 35～78岁,平均 56.5岁。 其中 40岁以下 14例,40～49岁 38例 ,50～59岁 56例 ,60～69岁 65例 ,70岁以上 2例。起病到手术时间:7h以内 82例,7～48h 88例,48h以上 5例。

2 临床表现 患者入院时血压超过 180/100 mm Hg 140例,占 78%,以头痛起病者 23例,意识障碍起病者 52例,一侧肢体偏瘫者 115例,言语不清起病者 32例,发生脑疝者 82例,起病至手术时间最短者3 h,最长者 58 h,平均 6.02 h。

3 病情分级 按 1987年中华医学会脑血管病专题学术会议提出的高血压脑出血 4级病情分级标准进行分级,Ⅱ级 52例,Ⅲ级 95例,Ⅳ级 28例。术前格拉斯哥昏迷评分 (GCS):6～8分 36例,9～12分 99例,13～15分 40例。

4 出血部位 全部病人入院时均行头颅 CT明确血肿部位、形态,且经手术证实:出血部位血肿类型分为:内囊外侧型 (包括皮质、皮质下、外囊)74例,内囊内侧型 51例,混合型(内外侧均有)12例,枕叶出血13例,原发脑室出血 21例,小脑出血 4例。

5 手术方法 ① 开颅血肿清除+去骨瓣减压术,以额颞骨瓣为主,颞中回切开皮层进入血肿腔,清除血肿,止血可靠,适合用于血肿量较大,已发生脑疝患者。减压窗足够大,以保证充分减压,硬脑膜不缝合;②小骨窗开颅术,以直切口 5～7 cm切开,扩张骨孔,约 3.0cm× 4.0 cm,适合用于血肿量 30～40ml的患者;③多靶点穿刺引流术,术后每日血肿腔内注入尿激酶促进血肿溶化利于引流,适合用于治疗内囊内侧型出血,出血量在 30～40ml的患者;④额角穿刺行脑室外引流术,术后每日脑室内注入尿激酶促进血肿溶化利于引流,适合用于治疗脑室出血的患者;⑤后颅窝减压、血肿清除术:适合用于治疗小脑血肿。

6 手术方法选择 内囊外侧型(包括皮质、皮质下、外囊),血肿量 30～40ml的患者,采用小骨窗开颅血肿清除术;血肿量 40ml以上的患者采用开颅血肿清除+去骨瓣减压术。内囊内侧型血肿量 30～40ml的患者采用血肿腔穿刺抽吸外引流术+脑室外引流术(多靶点穿刺引流术)。混合型(内外侧均有)22例采用开颅血肿清除、去大骨瓣减压+脑室外引流术。小脑出血 4例采用后颅窝减压+脑室外引流术。

7 术后处理 脱水降低颅内压、减轻脑水肿;严密控制血压,避免血压过低或过高,以防再次出血;物理降温,减少脑组织代谢,脑功能保护;应用鲁米那,防治癫痫的发生;预防肺部感染,考虑 24 h不能恢复清醒者,应早期行气管切开;防止脑血管痉挛;预防上消化道出血和肾功能衰竭等并发症;监测生命体征、维持水电解质和血糖等;加强全身支持疗法。

8 疗效评定 手术后 48h内复查头颅 CT明确颅内情况。术后 1个月后评定神经系统体征。

结 果

本组 175例,总生存 161例(92%)。以日常生活能力为疗效指标[2]:恢复良好 86例,占 49.1%,生活自理 34例,占 19.4%,生活自理困难 25例,占 14.2%,卧床靠他人护理 13例,占 7.4%,植物生存 3例,占 1.7%,死亡 14例 ,占 8%。

讨 论

众所周知,高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾病,因此,本病以发病率高、致残率高和病死率高而著称。多年以来,手术治疗高血压脑出血已被神经外科医师广泛接受,所采用的治疗手段也历经了多种多样的完善,总体包括:大骨瓣开颅减压及血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向穿刺血肿引流术和多靶点穿刺血肿引流术。任何部位的脑出血,只要血肿量很大(超过 40ml)、中线结构移位明显(大于 1cm)或临床出现脑疝症状者,均应实施大骨瓣开颅减压及血肿清除术;而血肿量较小(小于40ml)、出血部位表浅 (外囊、颞叶、皮质下)者 ,以采取小骨窗开颅血肿清除术为宜;出血量小而部位深者(内囊、丘脑),以应用立体定向穿刺引流术为最佳;对于多部位出血或者一处出血后破入临近结构者,以多靶点穿刺引流术更为合适。总之,依据出血量的大小和临床表现不同,应果断的随机采取适宜于个体的手术的方式。

另外,应该重点强调的是手术时机问题,高血压脑出血手术时机主要分为:①超早期手术,发病 6h内进行;②早期手术发病 7～48h内进行;③延期手术,发病48h后进行。高血压脑出血多位于基底节区,对神经传导束及神经核团破坏较大。脑出血早期血肿常增大,加重脑损伤,且各种有害物质的释放引起脑水肿,从而加重病情。其中凝血酶对脑水肿的形成具有重要作用。血红蛋白的神经毒性作用可加重水肿。基础及临床研究显示,随着时间的延长,血肿周围脑组织由近及远地发生不可逆的病理改变。高血压脑出血的手术目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能,防止或减少出血后的一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。因此从理论上讲,手术时间越早则效果越好。Bae[3]认为最早可于发病后 1.25h行开颅手术。 Zuccarello[4]研究发现 3h内清除血肿能显著减轻占位效应和周围水肿,减少继发损害。一般情况下,高血压脑出血患者在 30min左右出现血肿,62%患者出血 24h后不再继续出血。 6～8h后脑组织开始出现水肿,12h达中度水肿,24h达重度水肿。研究表明幕上血肿＞30ml,幕下血肿＞10ml即可造成颅压调节失代偿,因而应立即行手术治疗。本组病人在出血后7h内手术者 78例,恢复良好 66例,生活自理 5例,生活自理困难 7例,缓解率 91%。超早期手术清除血肿,可以降低颅内压,减轻凝血酶和血红蛋白等物质的神经毒性作用,从而减轻脑水肿程度,改善局部血流,减少血肿周围神经元的损伤,有利于神经功能恢复。可以阻断血肿造成的不可逆性损害,使继发性损害降到最低,以减少病死率及致残率。手术应尽量在脑疝形成之前进行。如果发生晚期脑疝,失去手术时机,病变将不可逆。对于小脑出血的患者,尽可能快的先行脑室外引流术,后行后颅窝减压血肿清除术。因为小脑靠近脑干,血肿可以压迫第四脑室,使脑脊液循环障碍,可导致阻塞性脑积水,继而形成枕骨大孔疝。因此尽可能快的手术是唯一有效的治疗手段。本组病人 4例,采用后颅窝减压血肿清除+脑室外引流术,3例缓解。对于丘脑出血可以采用血肿腔穿刺抽吸外引流术+脑室外引流术,术后通过引流管注入尿激酶,可以使残留的血肿溶解后得以进一步排出。该方法操作简单,可以在局麻下进行,对正常脑组织的继发性损伤小。但该方法无法直接完全清除血肿,穿刺后无法止血,可能导致术后继发性出血。本组采用此方法治疗基底节内侧型 51例,术后复查 CT提示血肿增大 12例。39例缓解。壳核出血量在 30～60ml的患者,可以采用小骨窗开颅颞肌下减压血肿清除术。该方法手术时间短,术后可以不行颅骨修补。对于出血量大于 60ml的患者,采用开颅血肿清除+去骨瓣减压术,增加颅腔容积,使 ICP和脑压下降、脑灌注压增加,从而改善病情。对于血肿破入脑室,行血肿清除+脑室外引流术。引流出血性脑脊液,减少蛛网膜下腔刺激,同时防治交通性脑积水。

值得注意的是,重视高血压脑出血患者的术后观察和缜密治疗是救治患者生命、降低病死率的关键。高血压脑出血的患者大多死于血肿的压迫引起的生命中枢衰竭和出血后的并发症,如肺部感染、上消化道出血、电解质紊乱等。因此对不同的出血部位及出血量,采用恰当的手术方式及手术时机。正确的术后治疗和有力的术后护理,能明显的降低病死率及致残率,提高治愈率。高血压脑出血的患者,神经功能的康复治疗也极其重要,应及早对患者进行神经功能的早期康复治疗。刘鹏等认为:康复越早介入其功能预后越好,能减轻残损和残疾的程度,提高生活质量,减轻家庭和社会的负担。因此,高血压脑出血患者术后可提早接受康复治疗,从而促进神经功能恢复,提高患者的生活质量。

[1] 周良辅,庞 力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.

[2] Kanno T,Sano H,shinomiya Y,et al.Rde of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.Jneurosurg,1984,61,(6):1091-1099.

[3] Bae HG,Lee KS,Yun IG,et al.Rapid expansion of hypertensive intracerebral hemorrhage [ J].Neurosurgery,1992,31(1):35-41

[4] Butcher K,Baird T,Parsons M,Davis S.Medical Management of Intracerebral Hemorrhage.Lippincott Williams&Wilkins,Inc,2002,12(4):261-278