早孕合并卵巢扭转B超检查漏诊1例

张 华，肖雪源

患者，女，28岁。因“停经69 d，右下腹痛10 d，加重1 d”于2008-09-03入院。患者既往月经规律，末次月经2008-06-26，停经 30 d自测尿妊娠试验（＋），停经44 d行B超检查提示宫内妊娠。2008-08-20无明显诱因出现右下腹痛，为持续性隐痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，无发热、腹泻、阴道流血、流液等。到当地医院就诊，诊断“阑尾炎”，给予抗炎治疗2 d，症状缓解后出院，之后常有右下腹隐痛，症状不明显，持续时间不长，可自行缓解，2008-09-02再次出现腹痛并逐渐加重，当地医院抗炎治疗无效于2008-09-03急诊转入笔者所在医院。入院查体：T 37.6℃，P 80次/min，BP 90/60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺听诊未见异常，下腹部压痛、反跳痛及轻度腹肌紧张，尤以右下腹为著，腹部未扪及包块，移动性浊音（－）。专科情况：外阴发育正常，阴道通畅，白带不多，宫颈光滑，举摆痛（＋），宫体前位，如孕2+月大小，轻压痛，右侧附件区增厚、压痛，未扪及明显包块，左侧附件区未扪及明显异常。B超检查示：子宫增大、饱满，宫腔内见孕囊回声，内见胎芽及原始心管搏动。子宫右后方探及卵巢样结构4.6 cm×2.7 cm，其边缘囊性结构 3.7 cm×3.3 cm，壁略厚，张力高，内透声欠佳，无血流信号，盆腔少量积液。结论：①卵巢囊肿；②盆腔积液。 查血常规：HB 120 g/L，WBC 11.5×109/L，N 0.86，L 0.14。入院诊断：①早孕？②急性腹膜炎？③卵巢囊肿蒂扭转？④阑尾炎？入院后因患者腹痛及腹膜炎症状明显，建议硬膜外麻醉下行腹腔镜探查，患者及家属担心麻醉对胎儿不利，要求同时行人工流产，即在全麻下行腹腔镜探查及人工流产术，术中见子宫均匀增大，饱满，符合停经周数，右侧卵巢略增大，5 cm×4 cm×4 cm，逆时针扭转720°，表面呈紫黑色，考虑卵巢扭转并坏死，即行患侧附件切除术。术后病理：卵巢组织坏死。术后给予抗炎治疗，于2008-09-10出院。

卵巢扭转是指卵巢因各种原因导致扭转的一种疾病，卵巢或附件的血管蒂以其本身为轴发生部分或完全扭转，可累及同侧输卵管，又称附件扭转。正常卵巢扭转临床很少见，多见于10岁左右的女孩，多为输卵管或卵巢系膜过长、先天性生殖器异常所致。此患者发生卵巢扭转考虑与以下因素有关：妊娠后卵巢在雌激素的作用下生理性增大，且多形成黄体囊肿，使卵巢呈囊实性改变，比重分布不均匀，可成为卵巢扭转的诱因。卵巢扭转轻者于短时间内可自然复位，腹痛随之缓解。但易反复发作，重症卵巢扭转不易恢复，卵巢扭转后静脉回流受阻，血管梗塞，卵巢内高度充血或血管破裂，致卵巢增大，内出血，最后动脉血流受阻，卵巢发生坏死变为紫黑色，易继发破裂及感染。典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐、甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及一侧附件区有压痛，压痛以蒂部最剧，并有腹肌紧张。有经验的超声医师依靠扭转血管蒂的识别可对完全性扭转提供可靠的临床依据，如完全性扭转，因动脉血流受阻，CDFI在扭转的蒂部、卵巢周边及内部均未见动、静脉血流信号，可依此明确诊断。此例患者B超检查未探及明显卵巢囊肿，且扭转发生于右侧，因此容易与临床上常见的阑尾炎相混淆，误诊的原因是对妊娠期卵巢扭转认识不足或考虑不周全，如果能进行仔细的妇科检查、详细询问患者的病史（阑尾炎常有转移性右下腹痛及麦氏点压痛）、B超检查卵巢血流情况，应该能作出诊断。