螺旋CT辅助定位微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石

蒋立城，王学廷，程玉峰，丁吉阳，张英晨，王洪同

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是近年来得到迅猛发展和广泛应用的治疗上尿路结石的有效的首选方法，具有创伤小、出血少、恢复快等优点[1，2]。经皮肾镜取石通道的建立是能否成功实施MPCNL的关键，目前主要依靠X线和超声定位两种方法[3，4]。现将笔者2006-03~2008-12采用螺旋CT辅助定位行微创经皮肾镜双脉宽钬激光碎石治疗肾及输尿管上段结石298例326侧临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组298例共326侧；男161例，女137例；年龄12~86岁，平均48.4岁。其中肾铸型结石78侧，左46、右32，结石长径4~10 cm；多发肾结石 84侧，左45、右 39，结石长径 3~5 cm；单发肾结石 83侧，左 51，右 32，结石长径 1.8~3.5 cm；输尿管上段结石81侧，左49、右32，结石长径 0.9~2.7 cm。所有患者均经超声及静脉肾盂造影等检查，除17例完全肾铸型结石外，余者均有不同程度的肾积水改变。

1.2 定位方法 术前1 d常规行CT定位扫描，患者取俯卧位，胸腹部分别垫胸垫和软枕，根据腹部平片确定腋后线与肩胛线之间区域第10、11肋间或12肋下部位的大致穿刺点并以泛影葡胺胶粒作标记，同时经此点水平划线，嘱患者于吸气末屏气下螺旋CT扫描，然后根据CT扫描结果选择已标记穿刺点的层面，利用螺旋CT的测量功能在断层图像上测量穿刺点距离肾盂的距离以及此距离线与背部平面（冠状面）的角度（图1、2），并做好体表标记。对于部分患者的肠管、肝脏、脾脏在所标记穿刺点穿刺径路上的，则重新确定穿刺点。对多发或铸型等复杂肾结石者则同时进行图像的二维多平面重建（MPR）和三维重建。

1.3 穿刺及手术方法 硬膜外麻醉或硬膜外加腰麻或气管插管全身麻醉。首先置患者于截石位，患侧逆行插入输尿管导管保留备用，然后改俯卧位，胸腹部分别垫胸垫和软枕。根据所测量的角度、深度及定位点于吸气末屏气下进行盲穿或C臂X线透视下穿刺，预计穿刺针抵达肾集合系统时由助手通过预先放置的输尿管导管注水制造 “人工肾积水”或维持原存积水状态。穿刺成功后置入斑马导丝，对积水不明显者则常规行C臂X线点透以了解导丝位置及盘曲等情况，然后顺次扩张至F16并留置peel-away鞘作为操作通道，沿此通道置入输尿管肾镜，找到结石后即导入激光光纤对结石进行粉碎，遇有出血或输尿管上段结石则改宽频进行止血或汽化切除。多发或铸型结石的盏内结石则根据MPR和三维重建图像并结合C臂X线的提示进行定向搜寻、粉碎，碎石毕再常规行C臂X线透视。

所用碎石设备系合肥科瑞达医用钬激光设备有限公司生产的双脉宽钬激光治疗机，输尿管结石碎石功率一般为（1.5~2.0） J×10 Hz，肾结石通常采用（2.4~3.0） J×10 Hz。

2 结果

本组298例326侧定位穿刺深度为3.4~8.9 cm，平均 6.2 cm，穿刺角度为 27~59°，平均 42.1°；7 例肝脏、5例脾脏、9例肠管在所定点的穿刺径路上，遂重新确定穿刺点并测量标记。本组共穿刺384侧次，其中1次穿刺成功279侧，1次穿刺成功率为85.6%（279/326），经微调后2次穿刺成功48侧，3次 11侧，平均 1.18次/侧（384/326）；术中应用 C 型臂0~7次/侧，共计873次，平均2.19次/侧。326侧中13例侧因术中出血或不能耐受而需二期取石，余者均一期碎石取石成功，共有61侧存在结石残留，残石率为18.7%（61/326），残留结石直径约0.5~1.2 cm，均经药物或结合ESWL治疗于术后1~2个月排净。298例中3例（0.92%）因术后反复出血行超选择介入栓塞治疗，输血1例，所有患者术后恢复顺利，术后住院4~7 d。

3 讨论

泌尿系结石是一个全球性疾病，也是我国泌尿外科的常见病和多发病，目前其治疗以微创治疗为首选，主要包括体外冲击波碎石、逆行输尿管镜碎石以及经皮肾镜碎石（PCNL）等方法，对于体外冲击波碎石和逆行输尿管镜碎石等方法无法解决的肾和输尿管上段结石来讲，PCNL是最佳选择，主要包括标准通道、大通道和微通道三种方式，但无论哪种方式，经皮肾通道的快速而成功建立是PCNL的关键所在[1-3]。经皮肾通道建立大多在X线和超声引导下进行[1-4]，近年来随着螺旋CT技术的日益成熟和三维重建软件的逐步完善，CT引导下建立皮肾通道、指导手术取石引起越来越多的重视[5，6]。传统的X线定位提供的是二维图像，虽然泌尿外科医师对于俯卧位下所显示的肾盂形态和结构并不陌生，但在穿刺深度、穿刺角度和方向上则不易掌握，需要依靠一定的经验或术中反复探穿始能完成，无论在穿刺的角度上还是深度上均具有一定的盲目性，而且不能显示肾脏周围的解剖结构和相互关系；而超声定位虽然可提供进针的深度和周围脏器情况，但由于其依靠灰阶成像，图像清晰度不佳，且其提供的二维截面图像随机变化性大，加上肋骨、肠腔气体的影响或干扰以及泌尿外科医师对超声的相对不熟悉，使其应用受到一定的制约。同传统的X线和超声定位相比，螺旋CT扫描因兼具上述二者的优点而受到重视，其所提供的图像质量和所显示的肾脏及其周围组织解剖结构清晰，通过三维重建可以清楚地显示肾脏及其结石等的立体图像和结石的方位[5]，缺点在于不能象C臂X线和超声那样在术中实时应用。

研究表明，非同步螺旋CT辅助定位在MPCNL中可行性好，在模拟手术体位的定位中，其两次定位所显示的穿刺深度、角度或方向无显著变化或差异[7]，这在临床应用中也得到了印证。本组298例326侧的结果表明，其1次穿刺成功率为85.6%（279/326），平均穿刺次数为仅1.18次/侧；而术中应用C型臂平均约2次/侧；残石率也相对较低。双脉宽钬激光则利于术中黏膜止血和炎性肉芽的去除。

螺旋CT辅助定位的微创经皮肾镜双脉宽钬激光碎石术用于上尿路结石治疗，笔者认为具有以下优点：①俯卧位螺旋CT扫描定位有助于确定正确的穿刺点或部位、穿刺的方向或角度以及穿刺的深度，从而增加了经皮肾穿刺的准确性，降低了盲目性；②螺旋CT扫描还可以了解肾脏周围毗邻脏器的位置关系，通过调整穿刺点和/或穿刺角度来避免误穿腹内脏器等并发症，尤其在既往同侧肾脏有手术史者，可有效避免因手术等原因所致肾脏位置及周围关系变化而可能造成的不必要损伤；③对于复杂肾结石来讲，螺旋CT的MPR和三维重建以及动态旋转、多角度、多方位可视功能可以帮助术者整体了解结石大小、形态、部位、结石分支的方向以及与肾盂肾盏的位置关系、积水的部位和程度等，有助于穿刺肾盏部位的确定以及术中结石寻找的方向确定；④屏气下定位和穿刺，消除了X线和超声定位时呼吸动度对肾脏位置的影响，使脏器穿刺由动态变静态，增加了穿刺准确性；⑤螺旋CT扫描定位的准确性、复杂肾结石整体形态及组成结石方位的全面掌握，使术中C型臂X线机的使用次数明显减少，有效降低了X线的辐射；⑥螺旋CT辅助定位联合C型臂X线行MPCNL治疗上尿路结石优于单纯C型臂X线下MPCNL和超声定位，无C臂X线定位不易确定穿刺方向和深度的不足以及超声定位需要有经验医师协助和不易掌握的缺点；⑦双脉宽钬激光使得治疗过程中可有效进行碎石、汽化切割的切换，从而有效地去除息肉、肉芽以及狭窄等病变，使得结石得以显露而利于粉碎，并具有良好的止血效果；⑧对于单发及输尿管上段结石而言，虽然CT扫描会增加费用及X线的暴露，但有助于对肾脏形态结构、结石位置及毗邻关系的整体了解，较之超声显像清晰而直观，对新开展此项业务的医师来讲，能够增强自信，在一定程度上缩短学习曲线，有助于此项业务的开展；⑨非同步螺旋CT辅助定位避免了手术时CT实时引导的缺点和不足，临床应用切实可行。

临床应用中应注意以下几点：①术前定位和手术中俯卧位时，患者背部尽可能处于水平位，以降低体位倾斜对穿刺角度准确性的影响；②CT检查床上应预先放置平板使与手术床面相符，术前定位和手术中应使用同一腹垫，而腹垫则应尽可能置于同一部位；③扫描和穿刺时均应让患者屏气，以减少呼吸动度所造成的影响，吸气末穿刺则有助于降低胸膜损伤；④穿刺角度系穿刺线路与背部平面（人体冠状面）的角度而非与床面或水平面的角度；

⑤定位时间尽可能靠近手术时间，以避免时间差所可能造成的影响。

[1]李 逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

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[6]李 逊，孟祥军，曾国华，等.CT三维重建在经皮肾镜取石术中的应用价值[J]. 中华泌尿外科杂志，2007，28（6）：379-381.

[7]蒋立城，王学廷，丁吉阳，等.非同步俯卧位螺旋CT辅助定位行微创经皮肾镜取石的可行性研究[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（5）：368-369.