出血性放射性膀胱炎的治疗体会

李 琦, 付 科, 胡敏霞

(运城市中心医院泌尿科, 运城 044000)

放射性膀胱炎是盆腔肿瘤放疗后的一种近远期并发症,完全随机前瞻性研究较少,尚无明确的治疗方案,本研究中心自 2002-09～2009-08共收治出血性放射性膀胱炎患者 13例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者均为女性,年龄39-65岁,平均 52岁,均为宫颈癌放疗后,放疗结束至出现血尿时间最短 11周,最长12年,平均 3.2年。血尿判断标准[1]:轻度为肉眼血尿呈红色,透亮或淡红色,估计出血在 15 ml/24 h以下;中度为尿液呈鲜红,估计出血量在 100 ml/24 h左右;重度为尿液呈深红伴血块,出血量在200 ml/24 h以上。本组患者轻度血尿 2例,中度血尿 9例,重度血尿 2例,且均经膀胱镜检查加以证实为放射性膀胱炎。

1.2 治疗方法 治疗分步结合进行,轻中度出血性放射性膀胱炎患者行高压氧治疗(HBO)15-45次,条件 0.22 MPa(1 MPa=753.01 mmHg),每次 90 min,每日 1次,10 d一个疗程。未愈者及重度出血性放射性膀胱炎患者在硬膜外麻醉下行经尿道电凝术,用膀胱电切镜置入膀胱,用 ELLICKC冲洗器彻底冲出凝血块,并持续冲洗膀胱,保持视野清晰,看清出血部位,用电切环在血管出血部位电凝止血(功率 60 W),并电灼糜烂溃疡面。术后保留三腔尿管连续膀胱冲洗 2-3 d。1例术后未愈者再结合高压氧治疗。治疗期间同时使用维生素 C等抗氧化剂,止血,抗炎防感染,输血等对症支持治疗。

1.3 疗效判定 治愈:尿色清,无肉眼血尿;好转:治疗后血尿程度减轻;无效:治疗后血尿程度无减轻[2]。

2 结果

轻中度出血性放射性膀胱炎患者 11例,经高压氧治疗后,治愈 9例,治愈率 81.8%(9/11);好转 1例,好转率 9.1%(1/11);1例无效。未愈者及重度出血性放射性膀胱炎患者共 4例,在硬膜外麻醉下行经尿道电凝治疗;治愈 3例,治愈率 75%(3/4);1例好转,好转率 25%(1/4);1例未愈者再结合高压氧治疗 2个疗程后治愈,经以上方法治疗后治愈率100%。

随访 20 d-6年,1例于出院后4年复发,经尿道膀胱黏膜电灼后治愈,失访 1例。

3 讨论

导致出血性放射性膀胱炎的主要原因有感染、医源性及化学性中毒等,最常见的原因是盆腔肿瘤的放射性治疗,膀胱组织对放射线的耐受量为TD5/560 Gy,超过此量易发生放射性膀胱炎,在我国放射性膀胱炎最常见于宫颈癌放疗后,其发生率为2.1%-8.5%,一般发生于放疗后6月-10年,最长可达20年,多数发生于放疗后2-3年,发病时间的差异与剂量大小、个体敏感性、放射源位置、防护措施等有关,一般认为发生放射性膀胱炎的患者接受了比常规剂量高 10%的放射量[3]。

放射性膀胱炎按其临床过程分为急性(4-6周)、亚急性(6月-2年)及慢性(3年以上)[4],其病理变化主要为膀胱黏膜剥脱、溃疡、间质炎性细胞浸润、血管内血栓形成、弥漫性动脉内膜炎、平滑肌细胞变性坏死、平滑肌纤维化等[5]。

放射治疗促使组织内分子电离,产生羟自由基,使末梢血管受损,从而导致小血管进行性闭塞性内膜炎,组织随之缺血、缺氧,进而形成溃疡,且难以愈合,而高压氧疗法可使血管病变发生逆转,机制有:①压力可减轻血管阻塞,缓解缺血;②驱动氧向组织运送,减轻水肿,增强有氧代谢,提高白细胞功能,加快感染消退;③促进胶原形成,纤维母细胞生长和血管形成,加速伤口愈合。分子生物学的研究发现,膀胱出血是由于放疗诱导形成的超氧自由基破坏了膀胱黏膜上皮的保护机制,而高压氧可诱导超氧化物岐化酶合成,转染了超氧岐化酶基因的尿路上皮能很快从放射性损伤中苏醒过来,从而清除氧自由基,保护尿路上皮[6]。其禁忌证有:肺气肿气胸患者,鼓膜穿孔或曾行鼓膜重建者,糖尿病患者,活动性病毒感染,顺铂及阿霉素治疗期间和活动性肿瘤患者等。

本院对轻中度出血性放射性膀胱炎患者 11例行高压氧治疗,1-2个疗程治愈 4例,2-3个疗程治愈 2例,余 3例为3个疗程以上,高压氧治疗出血性放射性膀胱炎可获得短期和中长期的疗效。以往本研究中心曾用云南白药、止血敏、6-氨基己酸治疗,效果不佳,而其出、凝血时间均正常,考虑其为血管和组织损伤,高压氧有助受损的组织血管修复,疗效确切。

重度出血性放射性膀胱炎因出血量大,多有血块积聚于膀胱,且血块较大不能自行排出,常采用硬膜外麻醉下经尿道电切镜下冲出血块,电凝出血点,并能看清膀胱内有无新生物及两侧输尿管口情况,且可以了解病情,对3例重度出血患者行硬膜外麻醉下经尿道电凝术,治愈 2例,1例未愈者再结合高压氧治疗 2个疗程后治愈。

除高压氧及经尿道电凝治疗放射性膀胱炎外,尚有超选择性髂内动脉栓塞术[7,8];开放性手术有膀胱造口术,膀胱全切术,肾造瘘膀胱切开纱布填塞术等,由于放射性治疗后膀胱及盆腔组织水肿纤维化,脆性高,质地硬,手术难度大,术后愈合能力差,并发症多,非难以控制的膀胱大出血患者应尽量避免开放手术;另外还有用 1%-4%的甲醛溶液,硝酸银,过氧化氢溶液等作膀胱灌注,但由于灌注后膀胱刺激性症状明显,且可以造成膀胱弥漫性纤维化。

高压氧治疗(HBO)放射性膀胱炎疗效确切,且副作用小,容易开展,疗程为影响效果的主要因素,本组轻中度患者行高压氧治疗持续 15-45次不等,效果不满意时,结合经尿道电凝止血。重度出血患者采用经尿道电凝止血,效果不满意时结合高压氧治疗,治愈率 100%,无一例死亡,取得良好效果。本组患者 1例复发,复发患者再予以行经尿道电凝结合高压氧治疗后治愈。

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