初次人工全髋关节置换术后早期脱位原因分析及防治方法

翟吉良,翁习生,林进,金今,钱文伟

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科,北京 100730)

脱位是人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)后常见的并发症,仅次于无菌性松动 ,文献报道其发生率存在很大差异,约为 0.04%～11%。大多数脱位发生于术后 3个月内,即多数为早期脱位[1]。本文对我院 2004年 6月至 2010年 4月住院期间发生脱位的患者进行总结,回顾分析脱位原因及防治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年 6月至 2010年 4月我院共行初次THA 422例,其中外旋肌未修复组 147例 ,外旋肌修复组275例。住院期间发生脱位的患者共 13例,其中男性 3例,女性 10例,手术时患者平均年龄为 64岁(54～74岁),身高平均为 162.8cm(145～175cm),体重平均为 66.7kg(50～90 kg)。术前诊断股骨颈骨折 4例,股骨头缺血性坏死继发骨关节炎 4例,先天性髋关节发育不良 5例。

所有手术均采用后外侧入路,其中 7例患者外旋肌缝合至大粗隆,另 6例患者外旋肌未缝合。骨水泥型假体 1例,混合型假体(髋臼非骨水泥型,股骨骨水泥型)3例,非骨水泥型假体 9例。所采用的假体中 Duraloc/Summit假体(Depuy,USA)5例,Reflection/Syngery假体 (Smith&Nephew,USA)7例,Trilogy/Versys(Zimmer,USA)1例。髋臼假体直径平均为50mm(38～60mm),3例患者股骨头假体直径为22mm,其他 10例股骨头假体直径为 28mm。

截至末次随访时,13例患者均获得随访,平均随访时间32个月 (7～72个 月 )。

1.2 随访内容 记录患者一般情况、合并症、髋臼和股骨头假体大小、脱位类型、脱位时间及处理方法。对所有患者进行电话随访了解有无复发性脱位并进行 Harris评分。对脱位患者的髋关节术后即刻 X线片进行测量,了解髋臼假体外展角和前倾角以及股骨假体前倾角。

1.3 统计方法 采用SPSS17.0软件对样本率进行i2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

13例患者中 1例患者合并癫痫,但住院期间控制良好,无症状发作;另有 1例患者患侧近端肌力 2级,原因未明。总的脱位发生率为 3.1%(13/422),其中股骨颈骨折 T HA术后脱位发生率为 5.3%,股骨头缺血性坏死的脱位发生率为2.9%,先天性髋关节发育不良的脱位发生率为 14.3%,三者之间具有显著性差异(P=0.024)。外旋肌未修复组脱位发生率为4.1%(6/147),外旋肌修复组脱位发生率为2.5%(7/275),两组无统计学差异(P=0.38)。

发生脱位的患者中前脱位 8例,后脱位 5例;脱位发生的时间平均位于术后第 10天(1～ 25d)。脱位的原因包括翻身(3例)、坐起(2例)和弯腰(8例)。所有患者均采用手法闭合复位,复位后下肢皮牵引或丁字鞋制动 2～3周。经上述方法治疗后,有 3例患者于住院期间再次发生脱位,再次行闭合复位及患肢制动。所有患者出院后至随访时未再发生脱位。

髋臼假体的外展角平均为 50.2°(42.0°～ 60.0°),前倾角平均为 20.6°(3.7°～ 40.0°),股骨假体的前倾角平均为 14.0°(12.0°～15.0°)。 术前 Harris评分平均为 41.5分 (0～72分),末次随访时 Harris评分平均为 95.0分(85～ 100分)。

3 讨 论

T HA术后脱位的危险因素包括手术经验、手术入路、关节后方软组织修复、假体设计及假体位置和患者体位不当等。

多数研究认为,后外侧入路脱位发生率较前方入路高。Mayo中心的一项大宗病例研究发现,后方入路脱位发生率为 5.8%,而前方入路脱位发生率为 2.3%[2]。本文中的病例均采用后外侧入路,因此这可能为脱位的一个危险因素。后外侧入路时发生的脱位多为后脱位,而本研究中有 8例患者为前脱位,后脱位仅有 5例,提示其他危险因素在脱位的发生过程中具有重要作用。

修复外旋肌及其他后方软组织结构可最大程度恢复髋关节的解剖结构,提供更大的静力支持,需要更大的扭转力矩才能使髋关节发生脱位[3]。因此,修复后方软组织可以降低脱位发生率。本研究中,外旋肌未修复组的脱位发生率为4.1%,而修复组为 2.5%,但两组没有统计学差异。而 Kwon等[4]发现后外侧入路时,不修复后方软组织的脱位率为4.46%,而修复后方软组织脱位率仅为 0.49%。两项研究的不一致可能与病例数不一有关。

良好的假体位置是预防髋关节术后脱位的关键因素。一般认 为 ,髋臼 假体外展 35°～ 50°,前 倾 15°～ 25°,假体柄 前倾10°～ 15°是臼杯和股骨柄的理想位置[5],其中前倾角尤其关键。髋臼和股骨假体位置对髋关节稳定性具有叠加作用,单一假体的位置不佳可能被另一部分代偿。本组脱位患者髋臼假体外展角平均为 50.2°,前倾角平均为 20.6°,股骨假体前倾角平均为 14.0°,两者均接近理想位置。

Dorr等[6]将 THA术后脱位分为四类,Ⅰ类:体位性脱位,其假体位置正确,软组织平衡,脱位是由于患肢不恰当的活动引起;Ⅱ类:软组织失衡性脱位;Ⅲ类:假体位置不良性脱位。包括臼杯和股骨柄假体位置和方向的放置错误;Ⅳ类:同时存在软组织失衡和假体位置不良性脱位。本文中患者脱位均发生于改变体位时,如翻身、起床、弯腰取物或下地活动等,而且多数(9例)发生于术后 1周后 ,此时患者疼痛明显减轻、活动量增加而且对于关节脱位的警惕性降低,因而更容易发生脱位。我们认为 ,本研究中的患者 THA术后脱位是多个因素综合作用的结果,即脱位的发生是在其他危险因素的基础上,由于体位不当引起的。

THA术后早期脱位一般采取闭合复位的方法[7],有时需在麻醉状态下使肌肉彻底放松后再行手法复位。复位后,可采取髋支具或牵引等方法使患肢保持外展中立位。 THA术后早期脱位闭合复位的成功率可达 90%左右。我们的方法是手法闭合复位,复位后下肢皮牵引或丁字鞋制动 2～ 3周。采用这种方法治疗后有 3例患者于住院期间再发脱位,再次行手法复位及皮牵引或丁字鞋制动 2～3周,出院后至末次随访期间未再发生脱位,说明闭合复位治疗 THA术后早期脱位的疗效是肯定的。

虽然 THA术后脱位多数可通过保守治疗获得良好疗效,但其关键还是在于预防,包括术前预防、术中预防和术后预防。具体内容包括:围手术期的患者教育(包括功能锻炼的时间、锻炼方式及需要避免的危险姿势)、选用合适的假体(假体大小和设计)和手术入路、修复外旋肌和其他后方软组织结构、术中注意假体的放置等[8,9]。

本文选取 X线片作为测量的对象,因而存在误差,更精确的方法是采用 CT测量。虽然早期脱位多数发生于住院期间,但住院期间发生脱位的患者并不能完全代表所有早期脱位的患者,因此实际的脱位发生率可能更高。

总之,THA术后脱位是多个危险因素共同作用的结果,关键在于预防,尤其要注意患者教育,尽量避免体位性脱位的发生,脱位发生后多数可通过闭合复位的方法得到有效治疗。

[1]高军胜,曲彦隆,武志超,等.全髋关节置换术后脱位的研究进展 [J].中国矫形外科杂志,2007,15(16):1233-1235.

[2]WooRY,MorreyBF.Dislocations after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64(9):1295.

[3]及松杰,周一新.全髋关节置换术后不稳定的相关研究现状 [J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(13):2505-2510.

[4]Kwon MS,Kuskowski M,Mulhall KJ,et al.Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates[J].Clin Orthop Relat Res,2006,(447):34-38.

[5]Biedermann R,Tonin A,Krismer M,et al.Reducing the risk of dislocation after totalhip arthroplasty:the effect of orientation of the acetabular component[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(6):762-769.

[6]Dorr LD,Wan Z.Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(355):144-151.

[7]吴义龙,梁国伟,杨景芳,等.人工髋关节置换术后早期脱位原因探讨及防治 [J].实用骨科杂志,2007,13(8):479-480.

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