远端胃切除术后残胃癌外科临床分析

赵宏生

(江苏省东台市第二人民医院普外科,江苏东台,224200)

残胃癌是胃部分切除术后远期主要并发症之一,通常指因胃十二指肠良性病变施行胃大部切除术后5年以上,或因胃癌及其它胃恶性病变施行根治性胃部分切除术后10年以上,由残胃而发生的癌[1],其中以远端胃切除术后残胃癌为多见。由于首次手术的影响,残胃癌较原发性胃癌外科治疗难度增加,预后也较差。我院2000～2008年间共收治了18例远端胃切除术后残胃癌。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例中,男性15例,女性 3例,年龄48～78岁,平均年龄62.5岁。原手术诊断为胃十二指肠溃疡14例,胃窦癌4例。原手术消化道重建方式:Billroth-Ⅰ式 6例,占33.3%,Billroth-Ⅱ式12例,占66.7%。原手术后距本次发病间隔时间:胃十二指肠溃疡12～32年,平均 19.5年;胃窦癌10～16年,平均13.5年。肿瘤位置:吻合口部8例,胃体部4例,胃底贲门部6例。

1.2 手术方式

采用气管插管全身麻醉,进入腹腔后注意探查盆腔、腹腔情况,判断有无种植转移、淋巴结转移,肿瘤是否浸润邻近器官以及腹腔粘连情况,从而进一步决定手术方式。10例施行包括吻合口在内的全残胃切除的D2根治术,Billroth-Ⅱ式重建者需至少切除空肠输入襻5 cm、输出襻10 cm及其相应空肠系膜和肠系膜上动静脉旁淋巴结。6例因残胃肿瘤侵及胰尾、脾脏、肝左叶、横结肠等而行相应脏器联合切除术。1例行姑息性残胃全切除术。1例因肿瘤浸润胰头、肝门而无法作病灶切除,故予以胃空肠吻合术。残胃切除后消化道重建采取食管空肠Roux-en-Y吻合,“P”形空肠代胃术。

2 结 果

本组18例无死亡病例,术后住院时间9～26 d,平均14.6 d,无严重并发症发生。病理类型:高分化癌2例,中分化癌 4例,低分化癌 6例,未分化癌 6例。病理分期:早期(Ⅰ期)3例;进展期15例,其中Ⅱ期5例,Ⅲ期9例,Ⅳ期1例。术后通过电话或门诊随访,胃空肠吻合手术1例及姑息性残胃全切除手术1例分别于术后2.5个月、6个月因腹腔内广泛转移而死亡,10例因肿瘤转移复发于术后1～3年内死亡;6例现仍存活,其中3例为早期残胃癌,最长存活时间已达6年。

3 讨 论

胃大部切除术后,特别是Billroth-Ⅱ式重建术后,胃肠道解剖结构、生理功能发生变化,幽门功能缺失,碱性胆汁、胰液、肠液易经过吻合口进入残胃内,使残胃内生理、生化环境随之改变;胃窦切除后,胃泌素分泌水平降低,导致胃粘膜萎缩、胃粘膜保护屏障减弱;残胃内低酸甚至无酸的环境,使细菌大量繁殖,而产生过多的亚硝胺,加重粘膜损伤[2];加之幽门螺杆菌(HP)感染等因素,使胃粘膜进一步萎缩,肠上皮化生,甚至诱发癌变,形成残胃癌。

远端胃切除术后残胃癌的治疗与原发性胃近端癌的治疗相似,外科治疗是获得根治性治疗的最佳方案,只要无远处转移,应力争采取根治性残胃全切除术,应遵循“安全性、根治性、功能性”的原则,做规范化的淋巴结清扫术;不可根治者,行姑息性切除及短路手术,辅以术后综合治疗[3]。残胃癌早期无特征性临床表现,与胃大部切除术引起的症状难以鉴别,早期诊断率低,大多病人就诊时已处于晚期,部分残胃癌被发现时已累及邻近脏器如胰腺、肝脏、脾脏、结肠等,位于吻合口的残胃癌可直接浸润吻合口对侧的十二指肠或空肠及其系膜,本组有3例术中发现空肠已被肿瘤浸润,因此残胃癌手术有时需要联合脏器切除,才能达到完整切除病灶的目的,切除范围包括全残胃、胃十二指肠吻合口或胃空肠吻合口及其系膜、受累及的邻近脏器。手术时应由浅入深,从外围开始分离,整块切除病灶和被浸润脏器,不要在浸润脏器间的肿瘤界面分离,以免在操作过程中癌细胞脱落,人为造成肿瘤种植转移。若术中探查发现病程已至晚期或病灶不能切除,姑息性切除及短路手术可改善病人生存质量、延长病人生命。

进展期胃癌的标准手术方式是第2站淋巴结全部清除的胃癌根治术。由于首次手术的影响,原胃部分淋巴引流途径被阻断,残胃的淋巴流向以胃左动脉、脾动脉、左隔下动脉为主;不同的重建方式淋巴流向也各有各自的特点,吻合口部新生的淋巴管使吻合口两侧形成新的淋巴通路,Billroth-Ⅰ式淋巴引流可经No.12、No.13淋巴结向No.16淋巴结引流,而Billroth-Ⅱ式淋巴引流向空肠系膜根部No.14淋巴结引流,再流向No.16淋巴结。另外残胃与邻近脏器间粘连、增生的结缔组织内有新生淋巴管而重建新的淋巴引流网络,如部分病例胃后壁与胰腺间致密粘连,新生的淋巴管可使淋巴液直接流向No.17淋巴结(胰前淋巴结),本组中有1例病理切片示仅有No.17淋巴结有转移,说明对残胃而言,原部分第3、4站淋巴结可变成第2站,甚至第1站。因此,残胃癌D2根治术的淋巴结清扫应包括No.1、2、3、4、7、8、9、10、11 、12 、13 淋巴结,Billroth-Ⅰ式重建者要清除No.17淋巴结(胰前淋巴结),Billroth-Ⅱ式重建者要清除No.14淋巴结(肠系膜上动静脉旁淋巴结),如果肿瘤位于或侵及胃底贲门则要彻底清除贲门附近的淋巴结No.19(膈下淋巴结)、20(食管裂孔淋巴结),浸润食管的需清扫至No.110(下端食管旁淋巴结)、111(膈上淋巴结)。

残胃癌手术的消化道重建,我们多采用食管空肠 Roux-en-Y吻合、“P”形空肠代胃术,既可以预防胆汁返流性食管炎,又可以增加食物储存,对病人营养恢复有帮助。

残胃癌的预后受诸多因素影响,与原发性胃癌相似,其预后与组织学类型、浸润深度、转移情况以及手术根治度有关[4-5]。本组病例病理显示高分化癌占11.1%、中分化癌占22.2%、低分化癌占33.3%、未分化癌占33.3%;进展期残胃癌占83.3%,其中Ⅲ、Ⅳ期占55.6%,而早期残胃癌(Ⅰ期)仅占16.7%,部分病例淋巴结转移呈“跳跃式”转移,反映了残胃癌具有恶性程度高、进展快,容易浸润邻近脏器的特点。早期残胃癌预后较好,有报导残胃癌5年总体存活率Ⅰ期为90%～100%、Ⅱ期为 40%～80%[6],处于进展期的残胃癌预后较差,5年总体存活率为14%[7]。姑息性手术可以改善病人生存质量,而对延长生存时间无显著影响;根治性病灶切除和淋巴结清扫往往因腹腔内粘连、肿瘤浸润、淋巴引流途径的变化,难以达到预期目标,特别是邻近脏器被浸润,虽然作联合脏器切除,存活期并不理想,这可能与癌细胞经该脏器的静脉、淋巴回流系统转移有关,使得残胃癌的转移范围更加广泛[8-9]。可见,早发现、早治疗是改善残胃癌预后的关键手段,完整切除病灶和根治性淋巴结清扫是获得更好疗效的有效措施。

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