颈部器械吻合在结肠代食管中的应用

孙昌军 赵昌学

结肠重建食管术(esophageal replacement with colon，ERC)的并发症率高达40%，病死率为7.0% ～11.4%，迄今尚未被医学界广泛接受，但病变食管切除结肠代食管结肠与食管手工吻合术已非常成熟。自2008年我们为12例患者探索性行病变食管切除结肠代食管结肠与食管器械颈部吻合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年我们开始施行病变食管切除结肠代食管结肠与食管器械颈部吻合12例，其中男性7例，女性5例，年龄25～78岁。疾病种类:食管癌9例，食管瘢痕狭窄2例，反流性食管炎并出血1例。移植结肠段血供采用结肠左动脉为主要供血管8例(66.67%)，结肠中动脉4(33.33%)例。结肠段上提通道:胸骨后通道10例(83.33%);原食管床2例(16.67%)。

1.2 方法

采用右胸-上腹-颈部径路:先经右胸后外侧切口进胸，游离切除胸段食管和肿瘤，在膈肌上横断食管，预置一10号线，准备牵引移植段肠管用，置胸腔引流后关胸。再重新置患者于平卧位，消毒铺巾，一组手术人员经左颈部斜切口分离游离颈段食管，按要求切除肿瘤，同期行颈部淋巴结清扫;另一组手术人员经上腹正中切口进腹，观察横结肠供血管的粗细、搏动强弱，边缘血管的连续性以及并行静脉回流通畅性。靠近横结肠切断胃结肠韧带及肝脾曲结肠韧带，在结肠中动脉分叉前的主干上将其切断结扎，沿血管面剪开横结肠系膜及黏连处，视所需移植段长度先后在脾、肝曲截断横结肠，此时要十分谨慎地保护好结肠左动脉升支，勿过度牵拉或压迫。将该横结肠段拖至胃前，通过牵引将结肠段通过胸骨后通道或原食管床上提至颈部，颈部食管荷包缝合后置抵订座，自横结肠断端置24号吻合器，结肠对系膜缘戳孔与颈段食管行端侧吻合，结肠断端以Y F-60缝合器封闭，浆膜层包埋。腹组行结肠端端吻合及移植肠段的脾曲端与胃前壁吻合，胃贲门部以Y F-60缝合器封闭，浆膜层包埋。缝闭结肠系膜裂孔，置颈部引流，缝合颈、腹切口。

2 结果

颈部食管-结肠吻合口瘘1例，颈部吻合口狭窄1例，手术并发症发生率16.67%。术后2周行吞钡造影，1例有轻度吻合口狭窄(0.9 cm)，其余通过顺利，钡剂达胃后返流位15 min摄片，均未发现有明显钡剂返流。全组未发现结肠段缺血、坏死，无院内死亡。

3 讨论

临床实践证实结肠重建食管术具有很多优点:①移植结肠段可至足够长度(50～60 cm);②结肠本身患病率极低，仅0.5%左右［1］;③对于胃部病变严重，胃大部切除［2］或小胃综合征等患者，结肠是理想食管替代组织;④结肠耐酸碱能力强，返流性食管炎发生率明显降低;⑤截取结肠段后并不影响剩余结肠的功能;⑥可保留自身胃于正常位置及消化功能［3］;⑦婴幼儿先天性食管病变矫治术后可长期生存;⑧若移植结肠不经原食管床上提，有利于术后对食管床进行放疗，即使肿瘤无法切除、部分残留或后期癌肿复发，亦不致影响进食;⑨结肠相对于胃，容受性扩张度小，避免了胃代食管术后胸胃综合征。

相对于食管手工吻合术，结肠代食管结肠与食管器械颈部吻合术具有如下优势:①颈部吻合口瘘减少，程邦昌等［4，5］报道为11.13%，本组为8.33%。吻合口瘘与移植结肠段的血供、吻合口局部污染程度、吻合技术及影响组织愈合的全身综合性因素等有关。器械吻合结肠侧口与食管口匹配，缝合组织对合均匀，吻合口张力减轻，吻合口局部毛细血管微循环改善，组织愈合能力增强。②吻合口狭窄发生率降低:吻合口缝合层次减少，内壁光滑组织少，吻合口形成肉芽肿及瘢痕减轻;吻合后不作加强缝合避免了吻合口狭窄。

在欧洲采用ERC的病例数占代食管术总数的10%，在我国仅占0.5% ～3%。结肠代食管结肠与食管器械颈部吻合较结肠代食管结肠与食管手工吻合方式，手术并发症发生率降低。随着开展结肠代食管结肠与食管器械颈部吻合的病例数增加，势必将改变绝大部分靠胃代食管的现状。

［1］Mansour Ka，Bryan Fc，Cafison GW.Bowel interpersition for esophageal replacement twenty-five years experience〔J〕.Ann Thorace Surg，1997，64(3):752.

［2］黄汉荣，黄 耀，何悦概.胃切除后食管癌手术方法选择〔J〕.肿瘤防治研究，2004，31(7):426.

［3］张双林，韦海涛，常 亮，等.横结肠代食管在胃大部切除术后食管癌手术中的应用〔J〕.临床外科杂志，2005，13(9):594.

［4］程邦昌，涂仲凡，毛志福，等.548例结肠代食管术的临床经验〔J〕.武汉大学学报〔医学版〕，2002，23(4):359.

［5］高尚志，程邦昌，涂仲凡，等.提高结肠代食管术疗效的经验总结〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2003，19:338.