胸段食管癌经右胸、腹二切口超胸顶吻合术的临床应用

陈光辉 戴建华 李国仁 苗福禄

食管癌治疗仍以手术为首选和主要治疗方法,但是对胸段食管癌手术径路的选择仍存在较大的争议。2006年 7月 ～2009年 10月,我们采用右后胸、腹二切口治疗食管癌 16例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 16例,均为男性,年龄 54～71岁;术前均经食管钡餐造影、纤维胃镜检查、活检以及 CT扫描进行定位和诊断,均为中段癌;病变长度:3～5 cm 14例,＞5 cm 2例,均为鳞状细胞癌。

1.2 手术方法

参照 Ivor-Lewis术式,全麻下,平卧位,经上腹正中切口,常规游离全胃,清扫腹组淋巴结,切开膈裂孔腹膜反折,游离食管下段,扩大膈肌裂孔,关腹;再改左侧卧位,经右胸后外侧切口,第五肋间进胸,直视下解剖纵隔游离全胸段食管、肿瘤及周围脂肪组织,清扫全胸段食管旁、肺门、隆突下、上纵隔气管旁及喉返神经旁淋巴结。对上段癌切开右胸顶胸膜,清扫右颈气管旁三角区淋巴结,同时向上经胸顶游离颈段食管,置入吻合器抵钉座,超过胸顶,结扎荷包。食管次全切除,将胃提入胸腔,采用25.5mm一次性吻合器,在胸顶(中、下段癌)或超胸顶(中、上段癌)处行食管胃吻合术,置入胃管及十二指肠营养管,使用闭合器关闭胃残端,使胸胃管状成形或胃缩缝,置入纵隔食管床,将胸顶胸膜缝合固定于胃壁,包套吻合口,预防性结扎胸导管,置胸管关胸。

2 结果

全组均先开腹后开胸,手术顺利,肿瘤切除 100%;胸顶吻合 6例,超胸顶吻合 10例,均一次性吻合成功。平均手术时间为 205min,其中开胸时间为 145min;均未输血;无手术死亡;吻合口瘘 1例,治愈;淋巴结转移 2例;无切缘癌残留。

3 讨论

目前除颈部食管癌首选放化疗外[1],手术切除仍是胸段食管癌首选和主要的治疗方法。食管癌的手术径路多种多样,通常依据病变部位、肿瘤大小、临床分期、外侵程度、手术方式、吻合部位、全身状况(体型、心肺功能、胸内情况等)选择,其认识尚难统一和规范,在很大程度上取决于术者的评估、经验和习惯。目前常用的手术径路概括为[2]:①左胸径路,是我国经典的,也是主要的手术径路,约占 93%[3];②右胸径路,其中 1946年 Lewis-Sanby报道的 Ivor-Lewis经右胸、腹二切口,已成为西方国家首选的方法;Mekeown经右后胸、腹、颈三切口,是 Ivor-Lewis的改良术式,是目前日本和西方部分学者治疗中上段食管癌的主流手术方法;经右前胸、腹、颈三切口,也是 Ivor-Lewis的改良术式,我国部分学者采用;③非开胸经腹、左颈二切口的经膈肌裂孔食管钝性剥脱术(THE)和食管内翻拔脱术;④电视胸腔镜或纵隔镜的微创食管癌切除术。这些手术径路都是被认可和可以接受的,其中常规开胸行食管癌根治性切除,二野淋巴结清扫仍是目前治疗胸段食管癌的主流手术方法[1]。

食管癌手术径路合理选择应遵循肿瘤外科的原则,尽可能满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全简便、手术并发症率较低及生存率改善。近10年国内对胸段食管癌,尤其中、下段癌选择右胸、腹二切口径路,已取得某些共识,并逐渐开展和推荐[3～5];对中、上段癌提倡三切口根治颈部吻合术[4,6]。

我们采用右后胸、腹二切口胸顶或超胸顶吻合治疗中段食管癌,取得了较好的效果。该方法具有以下优点:①术野显露充分,解剖层次清晰,手术操作方便,可在直视下解剖分离全程食管、肿瘤及周围组织,达到整块彻底切除,提高根治性切除率,本组 100%。比其他径路高[3,4]。②右胸切口可切开右胸顶胸膜向上游离颈部食管,超过胸顶,使肿瘤食管切除范围较为广泛和彻底,符合食管切除长度的要求[7]。③右胸、腹二切口可较彻底、方便地行标准二区淋巴结清扫,切开右胸顶胸膜可清扫右颈气管旁三角区淋巴结,其类似三野清扫,提高手术的根治性,降低局部复发率。④右胸径路操作空间较大,有利于使用一次性吻合器行胸内食管胃胸顶或超胸顶吻合术。吻合口位置达到颈部吻合的要求而吻合口瘘的几率远低于颈部手工吻合的发生率,甚至无吻合口瘘发生[7]。超胸顶吻合为经胸使用吻合器在胸顶及以上,施行类似于颈部切口行食管胃吻合的方法[7]。解剖学上食管开口相当于第 6颈椎下缘水平,胸膜顶是肋胸膜和纵隔胸膜向上在第一肋圈内突出于颈部,附着于第七颈椎横突,相当于锁骨上方约 2.5 cm处,接近食道入口[8]。因此,超胸顶吻合类似于食管次全切除颈部吻合术。⑤右胸径路不切开膈肌,术后有利于咳嗽排痰,减少肺部并发症。⑥平卧位经腹游离胃较经胸便捷、省时、安全、腹区淋巴结清扫彻底;有利于处理腹腔黏连和其他病变。

但是,通常认为右后胸、腹二切口径路尚存在某些缺点,阻碍其临床推广应用:①右后胸、腹二切口需要更换体位,重新消毒,繁杂费时。但先开腹可缩短开胸暴露时间,而且免除颈部切口吻合,使整个手术时间相差不大。随着手术过程配合程序化的“熟能生巧”,时间将会缩短。②右后胸、腹二切口对中、上段食管癌,尤其肿瘤上缘达到弓上＞2.0 cm,切除食管的长度可能不足,切缘可能癌残留[7]。为此,采用超胸顶吻合可以达到食管次全切除颈部吻合术的要求。③右后胸、腹二切口的手术创伤较大,除腹部切口外,胸部手术暴露时间缩短,不切开膈肌,不作颈部切口,使用器械吻合,手术创伤和时间明显小于三切口。有作者经 SIRS等三项指标与左胸切口相比,其创伤和修复无显著差异[3]。

右胸径路可分为先开腹(Ivor-Lewis右胸、腹、二切口),先开胸(Mekeown右后胸、腹、颈三切口)和同时开胸腹(右前胸、腹、颈三切口)3种术式。我们认为对中、上段食管癌术前评估切除可能性较大,拟在胸内行胸顶或超胸顶吻合的患者,宜选择先开腹的方法较为方便合理;否则,拟先开胸行三切口颈部吻合术。

本组病例虽然较少,尚待继续积累,但已取得与其他学者有相似的体会和共识。为此,我们认为右后胸、腹二切口胸顶或超胸顶吻合术是类似于 Mekeown三切口根治术,而避免其侵袭广、创伤大、并发症多、死亡风险大,以及左径胸食管显露和淋巴结清扫不足的 1种具有“微创理念”治疗胸段食管癌的手术方式,是对Ivor-Lewis术式的进一步完善。可以预期,除少数病例外,右后胸、腹二切口胸顶或超胸顶吻合术有可能成为胸段食管癌规范化手术的标准径路和方法之一,尤其经术前检查评估确定可切除的,病变位于弓上 ＜2.0 cm的上、中段癌[7]是该径路的最佳选择。

[1] 李 辉.解读美国国家综合癌症网络食管癌临床诊疗指南〔J〕.肿瘤研究与临床,2007,19(6):361.

[2] 王 群,谭黎杰.食管癌手术径路的评价〔J〕.中华胃肠外科杂志,2008,11(1):14.

[3] 吴 楠,阎 石,陈晋峰,等.不同术式治疗食管中下段癌的临床研究〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2009,25(2):73.

[4] 严福来,周星明,陈奇勋,等.右胸及上腹两切口食管癌切除术 510例〔J〕.中国肿瘤,2004,13(2):112.

[5] 薛恒川,吴昌荣,张振斌,等.胸段食管癌胸腹二区淋巴结清扫及转移规律〔J〕.癌症,2007,26(9):1020.

[6] 谢天鹏,赵雍凡.食管癌三野清扫及意义〔J〕.四川肿瘤防治,2007,20(4):298.

[7] 朱伯锁,孙玉鹗,黄孝迈.用吻合器行食管胃超胸顶吻合的体会〔J〕.中华胸心血管外科杂志,1992,8(4):272.

[8] 吴英恺主编.胸部外科〔M〕.第 1版.北京:人民卫生出版社,1974:6～12.