骶骨骨折伴骶丛神经损伤手术治疗 16例分析

祝晓聪,庄科雄,黄伟,周炳华,陈飞强,张军

(广东省深圳市观澜人民医院,广东 深圳 518110)

骶骨骨折属于骨盆后环损伤,易致腰骶丛神经损伤,而后者是骨盆骨折后远期病残率的重要原因之一[1]。早期因病情危重,多被休克、其它系统损伤、骨折及软组织损伤症状所掩盖,常在病情稳定后才被发现,往往得不到及时诊治[2]。作用于骨盆环导致损伤的主要暴力形式有:外旋转力,侧方挤压,垂直剪切三种类型。我院于 2005年 1月至 2008年 6月对骶骨骨折合并腰骶丛神经损伤 16例采用手术治疗,取得较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 16例 ,男 13例 ,女 3例;年龄 28～41岁,平均 33岁。本组 10例合并骨盆环其他部位骨折,其中按 Tile分类,B2型 7例 ,C1型 2例、C2型 1例;另 6例为单纯骶骨骨折。骶骨骨折按 Denis分类,均为Ⅲ型 16例。受伤机制:车祸伤 3例 ,坠落伤 8例 ,重物压砸伤 2例 ,机器致伤3例,其中 6例单纯骶骨骨折全部为坠落伤。 16例患者均有小便功能障碍,大便功能部分障碍(能解、费力、解不干净、肛周反射存在但较弱),均伴有性功能障碍(球反射消失、提睾反射存在 ),双下肢肌力 0～3级,膝跳反射存在,跟腱反射消失,相应部位浅感觉减退,均有鞍区麻木感。

合并症:入院时有休克表现 6例,合并膀胱破裂 4例,无直肠损伤,胸外伤 5例 ,合并腰椎骨折 4例。

1.2 手术方法 本组病例入院后行骶骨 X线、CT、MRI等检查,均有骶管狭窄伴腰骶丛神经受压,全部合并骶丛神经损伤。C型病例入院后患肢肢体行股骨髁上牵引。全身情况稳定后,伤后 5～18d手术,平均 8d。

手术方式:对 10例骨盆环骨折尽早手术,行前路切开复位,视情况对耻骨、耻骨联合、骶髂关节、髂骨行重建钢板内固定,恢复骨盆环的稳定。Ⅲ型骶骨骨折 16例均行后路切开骶管 ,复位骶椎及椎板,并充分行骶管、骶孔减压,手术中见16例均有明显骨块压迫,4例骶神经有挫伤。3例行骶骨棒内固定,6例行骶骨重建钢板内固定,另 7例仅行减压手术(6例与骨盆环骨折手术同时进行 )。

2 结 果

本组病例切口全部一期愈合,无皮肤坏死及感染的病例发生。术后经 10个月～2年的随访,平均 14个月。骶骨骨折愈合时间为 8～12周,骨盆环无明显畸形,双下肢均等长。手术内固定 9例,16例骶丛神经探查 ,均有明显骨块压迫,4例骶神经有挫伤。骶丛神经完全恢复 12例,部分恢复 4例 (遗留有性功能部分障碍,双下肢肌力较弱)。

3 讨 论

3.1 骶骨骨折的 Denis分型及特点 Ⅰ型:骶骨翼区骨折,骨折通过骶骨翼,无骶孔区及骶管的损伤。Ⅱ型:骶孔区骨折,骨折通过一个或数个骶孔,可累及骶骨翼,但不累及骶管。Ⅲ型:骶管区骨折,骨折通过骶管,可累及骶骨翼及骶孔区,骶骨横形骨折亦属于该型。Denis等[3]报道的 236例骶骨骨折中 ,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别占 50%、34%、16%。本组 16例全部为 DenisⅢ型,均有神经功能障碍,均给以手术治疗,其余病例未选入。

3.2 骶骨骨折的诊断及与神经损伤关系 骶骨是骨盆环的一部分,单纯骶骨骨折不多。本组 6例单纯骶骨骨折全部为坠落伤,臀部着地 ,不合并骨盆其他损伤,但有胸腰椎、四肢骨折等。另 10例 C型骨盆骨折,也伴有其他系统损伤。在临床工作中,常规 X线不易发现骶骨骨折,本组病例入院后行骶骨 X线、CT、MRI等检查,均及时明确诊断。不稳定性骨盆骨折致腰骶丛损伤的临床诊断,早期又因病情危重,多被休克、其他系统损伤、骨折及软组织损伤症状所掩盖,且多数患者不能配合医生作全身检查,到病情稳定后方才受到注意[2]。因此,患者在早期复苏及病情稳定后均应进行仔细的神经学检查,谨防漏诊[4]。腰骶丛神经损伤临床较为少见。但骨盆损伤中骶骨骨折合并神经损伤的发生率高达 20%～60%[5]。对于骨盆骨折发生膀胱、直肠或性功能障碍的机制,现在认为并非由于低位骶神经根的损伤所致。Gunterberg认为只要保留单侧 S2～3神经根,就足以维持括约功能和性功能。 Fallon等认为骨盆骨折合并泌尿功能、性功能障碍主要由于前骨盆环骨折移位合并膀胱、尿道损伤所致。同时患者因其他部位损伤、平卧体位等致泌尿功能障碍,又因留置导尿管致性功能暂时障碍等(球反射消失、提睾反射存在)[4]。对伤后膀胱功能障碍,远期遗有勃起功能障碍者,则诊断为骶神经支或马尾损伤。

3.3 骶骨骨折合并腰骶丛神经损伤手术适应证的选择 目前有关骶骨骨折合并骶神经损伤的治疗仍存在较大分歧[1,5～7],多数学者提出对于Ⅱ型及Ⅲ型骶骨骨折行骶椎板减压术[1,3,5]。Denis等[3]认为骶骨骨折合并神经损伤表现为足下垂者,应早期手术探查减压,有膀胱直肠障碍者,椎板切除减压较保守治疗效果好。

我们认为影响骨盆稳定的骶骨骨折及伴有骶神经损伤的患者,应采取积极的手术治疗。适应证有:a)具有骶神经损伤的典型临床表现;b)CT及 MRI检查发现神经黏连、骨块压迫及骶神经管明显狭窄;c)骶骨骨折时间超过 2周以上伴神经根损伤;d)经非手术治疗或复位手术后效果欠佳者[8]。

3.4 骶骨骨折合并腰骶丛神经损伤手术治疗的优点 国内吴乃庆等[9]认为,恢复骶骨解剖关系,牢固内固定,有利于神经恢复。国内顾立强等[4]认为,骨盆骨折合并神经损伤多为牵拉或挤压伤所致,早期恢复骨盆后环的解剖结构并行内固定是神经受压及早得到缓解或减压的主要方法,同时还可以减少由于骨折移位后形成纤维瘢痕或骨痂所造成的晚期神经损伤的机会,并为腰骶丛神经损伤创造一个适合神经再生的最佳条件,有利于神经功能的恢复,故主张早期手术内固定[10]。周围神经损伤后 ,所支配的肌肉将出现瘫痪,肌肉逐渐萎缩,细胞间纤维组织增生,运动终板变性以至消失 ,故早期发现和及时治疗对于运动功能的恢复有利[2]。因腰骶丛神经的抗损伤能力比胸、上腰部神经根较强,即使腰骶丛神经损伤发现较晚,对 DenisⅢ型骶骨骨折也要行骶椎板减压治疗。本组 16例均为 DenisⅢ型骶骨骨折 ,全部行骶椎板减压的治疗,部分行内固定,有 4例手术中发现骶丛神经有挫伤。

3.5 骶骨骨折合并腰骶丛神经损伤的手术治疗体会 在骨盆损伤中,往往伴有骶骨骨折合并神经损伤,既往采用保守治疗,致残率很高,随着近年国内外对骶骨骨折合并神经损伤的深入研究,主张采用积极的手术治疗,取得了较好的疗效。骨盆骨折切开复位、内固定的同时是否要对损伤的腰骶丛进行手术探查、修复尚未定论。但对于骶骨骨折,术前 X线显示骨性嵌压一个或多个神经根,单纯骨折复位不可能解除嵌压时,可行骶骨椎板切除、神经根减压术。本组 16例中,骨盆骨折同时行骶骨内固定及减压的 6例,有 4例 2期行骶骨减压,另 6例为单纯骶骨骨折,行骶骨减压。骶丛神经不像脊髓那样脆弱,伤后可以先观察,等全身情况好转后再手术或 2期骶骨椎板减压,对神经功能的恢复都有积极的意义。

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