西方各国医疗保障制度面面观

世界各国的医疗保障都是基本的社会保障内容之一，既要满足国民医药卫生需求又能合理控制财政支出，既要形成有效监管又要保证企业效益，这对全世界的政府来说都是一个巨大的挑战。由政府组织实施覆盖全民的基本医疗保险是目前各国的通行制度。由于经济和历史发展的不同，各国医疗保障制度有很大差异，这种差异具体体现在筹资、医疗保健的传递和政府作用等方面。需要指出的是，没有哪个国家是纯粹的某种模式，大多数国家的医疗保障制度都是公共和私人元素的结合。目前，发达国家大致有三种主流的医疗保障模式。

国家保障型——英国、瑞典、意大利等国

英国、瑞典、意大利等国实行全民保健的公共医疗保障制度：医疗保健由政府的总收益支付或通过工资税进行筹资，服务由公立医院和领取薪金的医生提供。施行国家保障型的医疗保障制度以英国为代表。英国国家医疗服务体系被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界上最完善的医疗服务体系之一。自1948 年该制度正式建立后，英国人在公立的诊所和医院看病都再不用担心费用问题。英国国家医疗服务体系呈金字塔形,由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构。这是国家医疗服务体系的最大组成部分，主要由全科医生和开业护士提供。第二级为地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心。第三级为教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。由此可以看出，英国患者从塔底部流向塔尖，然后再由塔尖向塔底部方向流动。这个医疗服务的递送网络赋予全科医生守门人的角色，英国的医疗卫生服务是由公私合作的上下三级医疗服务体系提供的。三级医疗服务递送体系中，政府和市场有机协作，公立机构和私立机构分工明确、密切配合，共同为英国国民提供免费医疗。

社会保险型——德国、日本、加拿大等国

德国、日本、加拿大等国实行的社会保险型医疗保障制度也是公共医疗保障制度，但同第一种模式相比，其复杂程度更高。其根据不同的人群提供不同的医疗保障计划，也是通过工资税进行筹资。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其社会保险模式的特点是：医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取这种模式。

德国的医疗服务体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗。德国的医院有公立医院、非营利医院和私营医院三种形式；三是康复机构，负责经医院治疗后的病人的康复；四是护理机构，负责老年人以及残疾人的护理。在德国，病人一般先到全科医生的开业诊所就医，如果医生认为有必要住院，再转至医院进行手术治疗，治疗完毕后，或转至康复机构和护理机构，或由病人的全科医生负责接回进行术后治疗。政府不鼓励病人直接去医院就诊，同时在医疗服务的提供上引入市场机制，即实行强制性的社会医疗保险制度。德国现行医疗保险体制由两大系统组成，法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其中，90%左右的居民由全民健康保险覆盖，8%左右的居民由私立健康保险覆盖，2%的人群（如军人和警察等）享受免费医疗。其运作模式是第三方付费，即参保人的就诊治疗费用由所投保的法定保险机构或私人保险机构支付。支付方式各异：对开业医生实行总额预付制；对医院实行按病种付费；对康复和护理机构按病人的住院天数及所确定的日服务价格计算。

日本医疗体制是以政府监管为主。从1961 年开始日本实行全民医保，由政府和社会企业承担国内所有居民大部分的医药开支；同时政府严格监管医院的医疗服务价格和药品价格。2000 年世界卫生组织对191 个成员国医疗卫生整体绩效评估中，日本位列第一，然其医疗体制仍存在不少尖锐的问题。以德国、日本、加拿大等国为代表的医疗保障体制中突出的问题是：谁来保障行业的运行效率？

商业保险型——美国

与国家保障型医疗制度完全相反的是以美国为代表的商业医疗保险制度，也可称为混合型医疗保障制度。美国医疗保险制度具有多元化的特点，没有统一的医疗保险，私人和公共医疗保险计划同时存在，私人医疗保险是主流的保障系统，大多数工人及其家属为雇主所购买的私人保险所覆盖，政府向那些无力购买私人保险的人提供公共保险计划。美国医疗体制以高度市场化为主要特征，医疗保健服务大都由私人医院和医生提供。

在美国医疗体制中，私人保险模式参保自由，有钱买高档的，没钱买低档的，形成了适合需求方多层次需求的医疗制度。然而，以自由医疗保险为主，按市场法则经营、以盈利为目的制度，往往容易造成健康条件差、收入低的居民投保受拒，因此其公平性较差。在美国这样的市场化医疗保障体制中另一个突出的问题是：谁来控制被不断推高的医药费用？