经十二指肠镜逆行胰胆管造影诊治胰管结石的护理

陆 玮,郝立校,龚 彪

(上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200025)

胰管结石是慢性胰腺炎的常见并发症。胰管结石使胰液不能通畅引流,导致胰腺炎及腹痛症状反复发作,去除结石能改善胰腺炎的预后[1,2]。经十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)联合内镜进行各种诊疗技术,是近年来新开展的诊断和治疗胰管结石的有效方法。2008年3月—2009年4月我科ERCP联合内镜诊治胰管结石32例,充分的术前准备、术后对并发症的观察与护理起到了积极作用。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2008年3 月—2009年4月我科应用ERCR联合内镜诊治胰管结石患者32例,所有病例均符合ERCP联合内镜诊治的适应证。其中男21例,女11例,11例为儿童;年龄6～72岁,平均38岁。临床症状主要表现为腹痛或血液淀粉酶升高。

2 结果

32例患者中,30例手术成功,2例患者在留置胰管支架后因导丝扩张探条不能越过结石等原因,建议其外科手术治疗。平均手术时间20～40min。21例表现为腹痛的病例,在接受内镜下治疗后,腹痛症状消失,在接受治疗后2～10 d出院。所有病例术后均未出现出血、穿孔、败血症、重症胰腺炎等严重并发症,有3例出现术后一过性的血淀粉酶升高,通过静脉补液抑制胰酶分泌后,血淀粉酶恢复正常,平均为125 U/L。

3 护理

3.1 心理护理 ERCP联合内镜诊治胰管结石的治疗周期长,手术操作复杂,持续时间长,造成患者不适的时间较长,多数患者术前均存在紧张恐惧心理。十二指肠乳头平滑肌的松弛度是决定ERCP是否成功的关键因素之一,而患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖等对十二指肠乳头平滑肌的松弛度有重要影响。因此要加强术前心理护理,耐心解释ERCP手术的目的、意义、优点、术中配合、出现不适症状时的解除方法等,缓解患者紧张情绪,取得最佳状态配合。

3.2 术前准备

3.2.1 患者准备 向患者讲述手术的相关知识,以消除患者紧张不安心理,赢得患者信任,使患者在手术前处于最佳的心理状态;检查前晚让患者情绪稳定,保证足够的睡眠;了解过敏史,行碘过敏试验;了解病史,完善心电图、B超、血常规、血凝试验、血淀粉酶、血生化、肝、肾功能等各项辅助检查;术前8h禁食,体质虚弱者胃肠外营养;建立静脉通路,最好使用留置针;术前肌内注射注射地西泮5mg,丁溴东莨菪碱10mg,哌替啶50mg,以解痉、止痛、减少肠蠕动,松驰十二指肠乳头括约肌,提高插管成功率(11例小儿患者在鼻插管麻醉下行手术)。

3.2.2 用物准备 检查十二指肠镜设备、X光机、吸引器、高频电刀、切开刀等内镜附件,备齐监护和抢救设备及药物,配制造影剂,酌情加入庆大霉素8万U预防感染(儿童及老人避免使用)。

3.3 术中配合

3.3.1 患者取俯卧位、头偏向右侧、嘱患者放松、平稳呼吸、术中勿做吞咽动作,利于手术操作顺利进行。

3.3.2 病情观察 予以心电监护、氧气3 L/min持续吸入,保持呼吸道通畅。严密监测生命体征、观察患者神态、面色、表情变化,了解患者疼痛情况,发现异常配合医师及时处理。

3.3.3 手术配合 术中严格无菌操作,抽送导丝及导管时均用乙醇无菌纱布包裹,导丝、导管操作条较长,操作中避免污染,防止发生医源性感染。协助手术医师置入内镜达十二指肠乳头处,一般使用切开刀,先排尽导管内气体,插入导丝超选至胰管注入造影剂,用10mL注射器低压慢速注射,如有阻力立即停止并报告医师调整方向,一般情况下胰管不宜过久或过于显影,通常显示1级胰管即停止推注造影剂,一旦胰实质显影,反可使胰管模糊不清,且易诱发胰腺炎。当手术医师在进行乳头切开时,助手护士需注意手中切开刀钢丝的松紧度,慢慢增加力度,太松切开将止步不前,太紧会立即形成大切口,引起出血、十二指肠穿孔等。置入支架时应注意进退导丝与医师保持步调一致,既要防止导丝插入过深,又要防止导丝从胰管滑脱。根据结石大小、数目配合医师选用网篮取石或气囊导管取石,如病情需要配合放置鼻胰管。

3.4 术后护理

3.4.1 ERCP术后护理 加强病情观察,注意生命体征变化;观察有无腹痛情况、有无消化道出血症状;术后3h及次晨测血淀粉酶。若血淀粉酶升高3倍以上,同时伴腹痛、发热,应积极按急性胰腺炎处理;妥善固定引流管,保持通畅,记录引流液的色、质、量;禁食期间常规口腔护理,禁食时间根据血、尿淀粉酶情况确定,一般为8～24 h,严重感染及术中出血较多者适当延长禁食时间。进食可由无脂流质逐步过渡到低脂流质,低脂半流质,避免粗纤维食物,以防对十二指肠乳头的摩擦导致渗血,l周后可恢复普食[3]。

3.4.2 鼻胰管的护理 要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管,引流管在体外要作到双固定,即固定在鼻翼侧、颊部和床旁,并连接负压引流袋,连接处用无菌纱布包裹避免逆行感染。保持鼻胰管通畅和有效引流,观察并记录引流液的性状、量以助判断病情。腺炎手术后按医嘱常规使用抑制胰酶的药物,引流初期,引流量较少,每日约50～200mL,后逐渐增加,如引流量突然减少或引流液由无色变为淡黄色时,应警惕引流管阻塞或是否滑入肠腔,应报告医师处理。

3.4.3 并发症观察 ①急性胰腺炎。发生原因主要与插管不顺利、过多造影剂或气泡进人胰腺实质、术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关[4]。术后护士应加强观察患者腹痛情况,有无腹膜刺激征,注意血、尿淀粉酶等生化指标。本组患者术后无急性胰腺炎,发生3例高淀粉酶血症,淀粉酶226～1 338 U/mL,经静脉滴注抑酶药后1～2 d淀粉酶恢复正常。②出血。急性出血者多在术中发生,可因切断十二指肠后动脉分支、切速失控、切缘凝固不足,乳头血供过于丰富或取石机械损伤等因素引起;出血量少可自行止血;迟发性出血常发生术后数小时甚至数日,多因切缘焦痂过早脱落、炎症或结石排出损伤所致,应加强观察血压、脉搏的变化,有无呕便血等。③感染。ERCP术后并发感染的原因包括术中乳头切开不够大,切口过于充血水肿、胆汁引流受阻;此外器械消毒不严、创面细菌感染以及胆道的逆行感染等可导致术后胆管炎,表现为术后12 h内上腹部疼痛、高热、黄疸加重、胆囊肿大等。应加强观察有无上述症状与体征,遵医嘱应用抗生素,同时严格把关内镜和器械的消毒隔离原则,本组无术后感染病例发生。④穿孔。一般是由于乳头切开长度超过胆总管十二指肠段,常因憩室旁乳头切开过大,切开方向错误、失控切开等。因此除了在操作过程中注意观察有无造影剂外漏和腹膜后积气,术后应观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征等情况。本组患者观察48～72 h后均未发生出血、感染、穿孔并发症,5～7 d后出院。

4 小结

ERCP联合内镜诊治胰管结石的手术为目前国内外先进的胰胆疾病诊断和治疗方法。近年来有很好发展并逐渐成为胰管结石的首选治疗手段有取代传统外科手术的趋势。护理要紧跟专科发展的步伐,不断学习和探索,积累和总结临床工作中宝贵的经验,为学科发展提供护理保障。

[1]Mergener K,Kozarek RA.Therapeutic pancreatic endoscopy[J].Endoscopy,2003,35(1):48-54.

[2]龚彪内镜下诊治伴发胰管结石慢性胰腺炎的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,2009,18(1):18-20.

[3]毛玲,陈晓青.ERCP及EST治疗胆总管结石围术期的护理[J].当代护士(学术版),2006,(9):13-14.

[4]Deviere J,Delhaye M,Cremer M.Pancreatic duct stonesmanagement[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,1998,8(1):163-179.