关于我国新型农村合作医疗制度的立法思考

范俊丽，郭玲霞

（中北大学 人文社会科学学院，山西 太原030051）

关于我国新型农村合作医疗制度的立法思考

范俊丽，郭玲霞

（中北大学 人文社会科学学院，山西 太原030051）

我国新型农村合作医疗制度自实施以来取得了很大的成效。但是，由于我国农村合作医疗的法律制度不完善，立法体系不健全，运行机制缺乏有效的法律规制，所以进一步约束了新型农村合作医疗制度的健康发展。通过对这一制度中存在法律问题的分析，提出了完善我国新型农村合作医疗制度的立法建议。

新型农村合作医疗制度；农村医疗保障；立法思考

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立新型农村合作医疗制度，并采取先行 “试点”和不断完善的策略。到2008年已覆盖全国所有县 （市、区），该制度基本框架已初步确立，并取得了一定的成效，一定程度上减轻了农民医疗负担和 “因病致贫、因病返贫”问题。但新型农村合作医疗制度主要由政府执行政策的规范性文件予以规制，缺乏健全而统一的法律制度，这导致该制度在执行中产生了一系列问题。因此，要建立适应我国农村经济发展水平的规范而有效的新型农村合作医疗制度，就必须建立健全新型农村合作医疗制度的法律保障体系。

一、新型农村合作医疗制度的概念及其法律性质

（一）新型农村合作医疗制度的含义及特征

所谓新型农村合作医疗制度是指有政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。它既是我国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是我国农村社会保障体系中的重要内容。新型农村合作医疗与我国原有的农村合作医疗相比较，主要有以下几个特点：一是加大了政府的支持力度，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；二是突出了以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应，将重点放在解决农民因患大病而导致的贫困问题上，保障水平明显提高；三是提高了统筹层次，以县为单位统筹，增强了抗风险和监管能力；四是明确了农民自愿参加的原则，由农民以家庭为单位自愿参加，所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。［1］各地政府要充分尊重农民的意愿，提高了这一制度的公开性。

这一制度的建立和推行，不仅减轻了农民因疾病带来的经济负担，而且在一定程度上有效防止了因病致贫现象的发生，改善了农民的生活质量。

（二）新型农村合作医疗制度的法律性质分析

由于我国新型农村合作医疗的法律制度不完善，导致这一制度在执行中出现了许多的问题，对其法律性质的认识存在争议就是其中最重要的问题之一。吴仪副总理在2007年全国新型农村合作医疗工作会议上强调，新型农村合作医疗制度是为解决农民看病就医困难而建立的以大病统筹为主的医疗保障制度。

医疗保障制度是社会保障制度的重要内容之一。所以，新型农村合作医疗的首要性质是具有社会公益特点的社会保障性质。所谓社会保障是指国家和社会依法建立的，具有经济福利性质的、社会化的国民生活保障系统。我国农村实行家庭联产承包责任制以后，农村合作医疗制度也随之转变为农民自我医疗保障的形式，农民无法承担罹患大病的高额费用，一旦遇到大病大伤就如同灭顶之灾，导致迅速致贫。政府引导、组织农民互助共济，解决农民无力就医、因病致贫的问题，并进而改善农民的生活状况，就是为广大农民提供便利可行的医疗保障的重要措施。新型合作医疗制度中资金的主要来源是各级政府的财政补贴，占合作医疗资金的80%左右。由此可见，新型农村合作医疗制度是政府通过政策引导和收入再分配来解决农民这一特别困难群体的医疗保障问题，凸显其公益性质。因此，新型农村合作医疗的这个性质应成为相关立法的基本原则，在具体的法律制度设计中得以体现。

其次，新型农村合作医疗具有特殊的社会保险性质。参合的农民生病时，由合作医疗机构在一定范围内为其支付医疗费用，减少了参合农民无力支付医药费而因病致贫的风险。这种通过农民个人交纳少量的费用而分散个体风险的方式，具有保险的典型特征。

保险依照保险政策可以分为由国家或政府部门经办的社会保险和由专门的保险公司按商事经营规则经营的商事保险。我国新型农村合作医疗的组织形式在现阶段主要是政府的积极推动和引导，资金的大部分来源于政府，并且政府还承担着合作医疗资助责任以及组织、管理和监督的责任。这充分表现了新型农村合作医疗制度具有很强的非营利性和政府主导性。这就使得新型合作医疗制度具有了社会保险的性质。

社会保险的特征为权利义务的对等性、适用对象的普遍性与强制性。新型农村合作医疗制度中个人缴费是享有权利的前提，是参保个人的义务，具有权利义务的对等性；要求所有农村居民参与又具有适用对象的普遍性。但是合作医疗的自愿互助原则、政府引导不强迫的政策却不符合强制性的特征。但是，我们认为社会保险的特征中权利义务的对等性和适用对象的普遍性是其本质特征，而强制性是其非本质特征。［2］社会保险是适用对象普遍性的社会公益事业，强制性只是达到普遍性的手段而已，所以不应将自愿手段排除在社会保险之外，只要通过合理的制度构建，自愿手段同样能够达到普遍性的要求。因此，我们不能以自愿参加原则否定新型农村合作医疗的社会保险性质。但是，也正是因为这一特点使得新型农村合作医疗不同于一般的社会保险，而只能属于一种特殊的社会保险。

通过以上分析，我们认为我国新型农村合作医疗制度属于社会保障法律体系，农民参合的自愿原则又使其成为一种特殊的社会保险制度。具体而言，其法律性质就是社会医疗保险。

二、我国新型农村合作医疗制度中存在的法律问题

（一）关于农村医疗保障的基本法缺位，立法体系不健全

目前，我国新型农村合作医疗运行主要以各种地方政府规章来规范的，有关这一制度的法律和行政法规很少。这说明我国关于新型农村合作医疗的立法层次太低，缺乏权威性和强制性。我们知道，社会保障法是我国市场经济法律体系中的主要法律部门，应该由全国人大及其常委会制定。但我国现有的基本法律体系中却没有一部专门调整社会保障关系的基本法和农村社会保障基本法，导致关于农村医疗保障的基本法缺位。虽然我国 《宪法》和新修订的 《农业法》中有关于农村合作医疗制度的相关规定，但这些规定过于概括，不具可操作性。

另外，我国农村医疗保障法律体系不健全。正因为我国至今没有权威的关于新型农村合作医疗的基本法，导致各地在出现问题时只能依据行政法规或部门规章，而这些行政规章又缺乏统一协调，甚至相互冲突，不能形成配套的法律系统，［3］使得农村合作医疗缺乏必要的法律制度保障。立法的严重滞后必然造成这一制度执行中的随意性，出现资金来源不稳定，保障水平不一，管理体制混乱，农民对制度信任不够等问题。［4］直接影响了社会主义新农村的建设与和谐社会的构建。

（二）运行机制缺乏法律的规制，严重损害了参合农民的合法权益

由于我国新型农村合作医疗制度主要是通过政策文件来推行的，所以造成这一制度的运行机制缺乏法律的规制。对新型农村合作医疗相关主体的权利、义务、法律责任等未作出明晰的界定，严重损害了参合农民的合法权益。主要表现在以下几方面：

首先，对定点医疗机构的行为缺乏有效的法律约束。在新型农村合作医疗制度中，定点医疗机构就是医疗服务的提供者，所以它的行为直接关系到参合农民的切身利益。但是医疗卫生事业的市场化运作，使得定点医疗机构在为参合农民看病时仍追求利益最大化，医药和服务价格水平高位运行。如许多乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构，去医院开方，到药店买药等现象时有发生。部分农民宁可选择个体诊所而不去新型农村合作定点医疗机构看病，主要原因就是有的定点医疗机构可能会对参合农民小病大治，加之药价虚高，直接损害了参合农民的合法权益。

其次，在费用结算方面，程序复杂，报销手续太麻烦。由于缺乏法律的有效约束，各地出于种种考虑，在医疗费用报销和结算方面，手续过于繁琐，程序也比较复杂，很多农民为此花费很多的时间和精力，他们体会不到新型农村合作医疗制度为他们带来的益处，逐渐丧失了对这一制度的信心。

最后，政府在这一制度中的职责不明确。从国际经验来看，无论哪一个国家都是按照国家责任原则重建自己的城乡医疗保障制度，这是马克思主义社会学理论一个重要的观点。［5］

我国新型农村合作医疗制度中政府主要的实施者，起着不可替代的作用，所以对政府的行为必须要进行法律规制，以保障这一制度的有效运行。但是，从目前的情况来看，政府对合作医疗的投资没有明确的筹资政策，导致各级财政对合作医疗的投资在逐年减少，直接影响了合作医疗这一公共产品的产出。另外，我国对政府管理机构和经办部门也缺乏有效的监督和管理，致使这些部门的行为脱离以人为本的宗旨，办事效率低下，服务态度恶劣，严重挫伤了农民参保的积极性。

三、完善我国新型农村合作医疗制度的立法思考

（一）完善我国农村医疗保障法律体系

社会保障必须以立法作为手段，才能保证其运行的规范化、法制化。［6］我国新型农村合作医疗制度是为解决农民因病致贫、因病返贫问题的，是我国农村社会保障的重要组成部分，因此，要把它纳入社会保障法律体系中。社会保障的立法模式主要有分散立法和综合性立法两种模式。结合我国国情，我国宜采用综合立法模式，由国家制定一部统一的社会保障法，再根据需要制定具体的单行法规和地方性法规，形成层次分明、体系完整的法律制度。

就农村医疗保障制度而言，应由全国人大及其常委会制定 《农村合作医疗法》，其内容应包括农村合作医疗的目标、立法的原则、农村合作医疗的保障对象和范围、组织管理、法律监督以及法律责任等。在此基础上，各省、自治区、直辖市应根据各地的实际情况制定相应的地方性法规或规章。

解决农村合作医疗的立法问题，除了制定《农村合作医疗法》外，还要建立完善与其相配套的其他法律制度。如我国刑法未将农村社会保障基金列入特定款项的保护范围，致使现实中许多截留、贪污、挪用医保基金的行为得不到法律的制裁，严重影响了农村合作医疗的实施效果。所以建议修改刑法的规定，将农村合作医疗基金纳入刑法的保护范围。同时，应继续完善《药品管理法》的相关内容，使参合农民可以得到安全而有效的治疗。此外，应完善针对新型农村合作医疗的司法救济途径。我们知道，法的价值的实现需要法的严格执行和适用，正如亚里士多德所指出的，法治不仅是良法，还包括对良法的遵守。因此，我们在完善立法的同时，还应完善司法。可以在法院内部设立一个劳动与社会保障庭，专门审理社会保障案件，使农民在社会保障权益受到侵害时，及时获得有利的司法保护。［7］

（二）健全新型农村合作医疗的异地就医机制

目前，在我国农村普遍实施的新型农村合作医疗属于县级统筹，参合农民只有在县里的定点医院就医才能够享有医疗费用的补偿，这对于大量在外务工的农民来说非常不方便。针对这一问题，很多地方积极探索新的合作医疗的方法，将定点医疗机构扩展到外地，让参合农民在务工地的定点医院就医后，依然可以获得医疗费的补偿。这就是所谓的异地就医机制。但是，选择定点医院的首要条件是农民工异地就医价格必须与当地医院价格一致，以统一报销标准，这就限制了定点医院的选择，结果往往只有民营医院才愿接受这一条件。另外，异地就医还给医疗合作管理机构进行审核和监管带来不便。由此可见，异地就医机制还存在很多的问题。如一些地方规定到县以外的地方看病，农民要先垫付钱，然后才能拿票据回当地新型农村合作医疗经办机构报销，既不方便，也不能及时拿到钱。所以，异地就医机制还需要进一步健全。笔者认为，我们可以建立异地就医结算机制，探索在外务工的农民就地就医、就地结算的办法。推广参保人员就医 “一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，而且不应要求价格一致，简化到县域外就医的转诊手续。“一卡通”就诊机制，保证了参合农民选择医疗机构和医生的自主权，方便了农民就医，其个人权利得到充分尊重和有效保障；也促使各定点医疗机构有序竞争，不断提高医疗服务水平。同时对提高管理效率、强化资金监管起到重要作用，进一步巩固和发展了新型农村合作医疗制度，这样才能够真正让每一个农民享受到合作医疗的实惠。

（三）依法强化政府在新型农村合作医疗制度中的职责

政府作为新型农村合作医疗制度的建设者和实施者的主体，其行为对于新型农村合作医疗的可持续发展具有重要的意义。［8］因此，为了保障新型农村合作医疗能顺利的发展，我们必须依法强化政府在这一制度中的职责。首先，政府在合作医疗中的财政支出是政府应履行的义务，所以为了保障政府财政支出的及时到位，必须将这一财政支出的比例和时间法定化，政府应按时按比例的将这笔资金及时转入农村医疗保障专项基金。资金的投入到位以后，我们还要以法律的形式对资金的安全性、管理机构等方面作出明确的规定。加强对合作医疗的资金的审计和监督，确保经费使用的公平与公正。要依法成立由有关部门和农民代表参加的监督组织，定期对合作医疗的实施情况进行监督检查。［9］其次，政府应依法加强对农村定点医疗机构服务的规范，加强对农村药品质量和价格的监管，一旦发现问题药品以及虚报药价等行为要严厉查处，只有这样才能使农民得到质高价廉的药品，保障农民的合法权益，进而保障新型农村合作医疗制度的健康发展。最后，要依法规制政府管理机构和经办部门的行为，促使这些机构提高办事效率和服务态度，进而提高农民参保的积极性。

（四）加强新型农村合作医疗制度的监督机制

凡涉及权力、公共财产的管理与运用，必须有监督机制的存在，否则容易滋生腐败现象。健全合作医疗监督机制的重点应是发展参合农民的监督，让参合农民来对管理机构、医疗机构实施监督。［10］

因此，合作医疗的管理机构有义务把合作医疗的各项管理事务及时公布于众，以便于农民监督。目前，很多地方都在积极建设合作医疗网站，但由于我国广大农村地区网络覆盖率还很低，农民上网率也低，所以网络监督的方式不适合我国目前农村地区的实际情况。因此，为了加强对管理机构的监督，我们应采取适合当前我国广大农民的方式。如事务公开栏、举报电话、投诉接待站等农民较为熟悉的方式，管理机构、定点医疗机构应通过这些方式将工作情况公开化，定期报告合作医疗运行中各项事务的具体情况，以方便农民对他们的监督。

除健全参合农民的直接监督外，其它监督机构也应该积极履行自己的职责。例如，人大作为最高层次的监督机关，应积极组织成立合作医疗监督委员会，其成员必须有一定比例的农户代表；审计部门应该把新型农村合作医疗基金列入省级专项审计的范围。

总之，要构建社会主义和谐社会，就必须进一步缩小城乡差别，建设好社会主义新农村。而能否解决好广大农民的医疗保障问题，将直接影响到我国的经济发展和社会稳定。为此，必须加强新型农村合作医疗法律制度的建立与完善，最大限度让参合农民从中得到实惠，切实为农民减轻医疗负担，解决农民因病致贫、因病返贫的问题。

［1］陈永强，任绪堂.新型农村合作医疗制度的法律性质分析 ［J］.理论学习，2008（2）：38－39.

［2］尹口，王国平，骆侃佼.新型农村合作医疗制度的法理分析 ［J］.经济研究导刊，2009，71（33）：34－38.

［3］王国奇.新型农村合作医疗立法之我见 ［J］.湖南社会科学，2008（4）：56－58.

［4］陈信勇，楼颖.我国新型农村合作医疗制度立法刍议 ［J］.福建农林大学学报，2008，11（3）：78－81.

［5］徐翠平.构建新型农村合作医疗制度的若干问题 ［J］.北方经贸，2009（5）：28－29.

［6］李红.论农村合作医疗法律制度 ［J］.长春理工大学学报 （社会科学版），2009，22（1）：26－28.

［7］郑莹，昂扬.我国农村社会保障制度的立法探析 ［J］.辽宁大学学报，2005，33（2）：148－152.

［8］朱院利，周晓涛.西北少数民族地区新型农村合作医疗运行中法律保障研究 ［J］.广西财经学院学报，2009，22（2）：70－72.

［9］罗志先.关于建立完善农村新型合作医疗法律制度的思考 ［J］.法学杂志，2008（2）：66－69.

［10］李向东，王春林，顾宏然.新型农村医疗合作面临的困难及对策建设 ［J］.中国卫生事业管理，2006（1）：50－51.

（编辑：佘小宁）

The Speculation of Lawmaking on a New Rural Cooperative Medical Care System in China

FAN Jun－li，GUO Ling－xia
（CollegeofHumanitiesandSocialSciences，NorthUniversityofChina，TaiyuanShanxi030051，China）

New rural cooperative medical service system since the implementation of the country has made great progress.however，due to the cooperative medical service of the legal system is not perfect，the system is not a sound mechanism，the lack of effective rule of law，so constraint the new system of the cooperative medical service to the healthy development.the text of the system of legal issues of analysis and improvement of the new system of the cooperative medical service of the legislative proposal.

New rural cooperative medical care system；Rural medical security；Think about legislation

D922.182

A

1671－816X （2010）06－0708－04

2010－09－16

范俊丽 （1978－），女 （汉），山西平遥人，讲师，硕士，主要从事经济法教学方面的研究。

山西省教育科学十一五规划课题 （GH－09040）