糖尿病前期中医病因病机和证候研究近况

窦攀 王学美

“糖尿病前期”，相当于中医的“脾瘅”、“食郁”范畴，又称为糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)，包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量低减(impaired glucose tolerance，IGT)以及IFG伴IGT三种类型。根据2010年美国糖尿病协会(American Diabetes Associasion，ADA)的最新诊断标准：葡萄糖耐量试验(the oral glucose tolerance test，OGTT)空腹静脉血糖≥5.6 mmol/L 但<7.0 mmol/L，服糖后2小时静脉血糖<7.8 mmol/L称为IFG；空腹静脉血糖<5.6 mmol/L，服糖后2小时静脉血糖≥7.8 mmol/L但<11.1 mmol/L时称为IGT；空腹静脉血糖≥5.6 mmol/L但<7.0 mmol/L，服糖后2小时静脉血糖≥7.8 mmol/L但<11.1 mmol/L时称为IFG+IGT。IGR患者除IFG和IGT以外，同时伴随胰岛功能损伤、血脂代谢异常、肾功能损伤和大血管、微血管损伤，当IGR患者进一步发展到2型糖尿病时，B细胞功能仅剩50%左右。因此对其进行早期干预，是预防糖尿病发生的关键。中医治疗糖尿病的优势不在于降糖，而在“未病先防、既病防变”和“整体调节、辨证论治”。古今许多中医学者对IGR病因病机的研究为临床实践提供了丰富的理论基础，近年来诸多医家对IGR患者证候特点和规律也进行了一定的探索。本文综述了古今医家对IGR的病因病机和证候研究，以供后续临床研究参考。

1 中医对糖尿病前期病因病机的认识

1.1 先天禀赋不足，脏腑娇弱

《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”肾为先天之本，在五脏中起主导作用。肾内藏元阴，元阴不足，五脏失养——“五脏之阴气，非此不能滋”，由于先天禀赋不足，或房事不节、劳欲过度，导致肾阴不足，阴虚无力制阳，阳气燥动而生内热，火游于肺而上渴，火游于胃而中饥，因此阴虚燥热是糖尿病前期的主要病机之一；肾内亦藏元阳——“五脏之阳气，非此不能发”，若素体肾阳虚衰，肾气不足，易致脾阳虚，脾阳虚则运化无力，湿浊内生。先天禀赋不足，后天失养，体质偏颇是出现糖调节受损的重要因素。

赵进喜[1]认为其重要因素是阴虚燥热体质，并根据六经辨证理论，提出厥阴肝旺体质、太阴肺热体质、阳明胃热体质、少阴肾阴亏虚体质较易发展为糖尿病的观点。

1.2 饮食不节

《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也，津液在脾，故令人口甘也……此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提示在脾瘅期过食肥甘是主要病因。久食肥甘醇酒厚味，劳伤中土，脾运不及，食积内停，脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿、为浊、为瘀。多食肥甘可导致脾虚不运，痰湿内阻。

1.2.1 脾虚不运

久食肥甘醇酒厚味，又乏运动，食热内积，则化火而耗气伤津，导致脾虚不运，气机不调。

吴深涛[2]根据临床实践，参照《素问·经脉别论》中所述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，水精四布，五经并行”，结合西医解剖学及病理生理学等认识，提出“脾不散精”是IGT的主要病机。人体的饮食能量转化，关键是必须依附于脾气的运化，只有脾气健运，才能将饮食中的水谷变成气血精微布散至五脏九窍、四肢百骸，反之过食肥甘厚味之品，导致脾虚不运，脾不散精，升清降浊失司，使水谷精微不得运化而壅滞为湿为痰，化浊成脾瘅。

黄文智等[3]在总结前人对IGT认识的基础上，进一步明确提出脾胃负担过重为IGT发生之病因；脾气受损，则诸脏腑亦受累，水液代谢随之出现障碍，不能“水精四布，五经并行”，以致内生痰浊瘀血等病理产物，此为IGT发展之病机；同时，IGT的中医临床分型研究结果表明，脾虚湿阻型IGT患者最多见，故从脾论治IGT既切中病机又符合临床实际。从脾论治IGT的辨证突出了“脾为后天之本”的思想，强调了脾在本病发生发展中的始动因素和关键作用，故在治疗上重视运脾。

阴虚燥热是糖尿病的基本病机已成为共识，姜华[4]认为“脾为太阴，乃三阴之长”(《医学衷中参西录·例言》)，又主运化散精功能，由此可以推论糖尿病首先产生于脾阴虚这个病理环节。饮食不节、劳逸失衡、加上脾阴易于受损的先天因素，导致脾阴暗亏，从而启动了2型糖尿病病理变化的环节。

1.2.2 痰湿内阻

朱丹溪在《丹溪心法治要》中提出“肥白人多痰湿”的观点，即数食“肥之甘”超过了脾之散精功能，生痰生湿，化热伤阴，最终导致阴虚燥热而发为消渴。

颜爱群[5]在多年的临床工作中，发现IGT患者多见肥胖、脘腹痞闷、纳呆呕恶、头身困重、便溏不爽、倦怠懒言、苔腻或浊等一派湿浊阻滞之征，故得出结论，痰湿内阻是IGT的重要病机之一。

瞿联霞[6]认为：IGT者多发生于肥胖者或老年人。肥胖者多因嗜食肥甘，喜卧少动，而致痰湿内盛；年老者肾气渐亏，推动无力，而致痰瘀互生。痰瘀互结又成为IGT发生的重要病机之一。

1.2.3 六郁和络滞

李洪皎等[7]研究表明，肥胖2型糖尿病前期、早期的核心病机是六郁和络滞并存。肥胖2型糖尿病多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，以食郁为先导，形成气、血、痰、热、湿、食六郁。食郁中焦有碍脾胃升降，脾主运化，肝主疏泄，脾胃气滞，肝疏泄不及形成肝脾气郁，郁久化热，肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰。肝失疏泄，气机不畅，血行艰涩受阻，也可为痰为湿，上述病理变化最终导致了食、气、血、热、痰、湿六郁。同时研究发现，超重和肥胖人群已经存在血脂异常和血管内皮功能紊乱，3个月早期病程的糖尿病大鼠就已经出现局部的微循环血流动力学和全身血液流变学的异常，呈现瘀滞样病理现象，随着病程的延长，血瘀逐渐加重。因此，提出肥胖2型糖尿病前期、早期即存在络脉瘀滞。

1.3 情志失调

《灵枢·五变》云：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”提示IGT的发病和情志有着很大的关系。而且中医历来都强调七情内伤是脏腑病变的重要诱因。根据其具体发病的不同，可分为以下两种基本情况。

1.3.1 肝气郁结，气郁化火

现代医学研究表明，在焦虑状态下，血中胰岛素含量明显减少，主要由于精神紧张、情绪激动及心理压力等导致交感神经兴奋，儿茶酚胺类等抗胰岛素和升高血糖激素的增加从而致血糖升高，糖耐量降低。

柳红芳等[8]总结历代医家对消渴病的认识，注重研究精神因素的作用，提出七情所伤可导致肝气郁结，久郁则化火伤阴。患者在一定体质因素上，复因肝阳亢盛，其人多怒，怒则气逆而滞，气血郁而化热，从而形成消渴。

赵林双等[9]对180例IGT老年患者的心理健康状况用SCL290症状自评量表进行各因子分值比较，结果显示IGT患者的心理负担相当严重。肝郁而致气机不畅，升降失调，气血津液运行输布紊乱，致精微郁于血中或随清气下泄，此时血糖可有轻度升高。情志不遂，肝经气郁化火，上灼于肺，肺阴被耗，中犯于胃，胃火炽盛，终致下损肾阴。

梅阳生[10]认为糖调节受损的病理机制多由肝气郁结发展而来，故治疗应从肝入手，调畅情志。

赵昱等[11]认为肝气郁滞，致气机不畅，升降失调，气血津液输布紊乱，不能上输体盖，中以转输，使精微郁于血中或随清气下泄，导致血糖轻度升高。并根据IGT患者β细胞分泌功能损害，尤其是一相胰岛素分泌消失或下降这一病理现象，结合参考中医肝、脾功能，提出肝郁可导致IGT的形成。

1.3.2 肝郁脾虚

《灵枢·本脏》曰：“肝脆、脾脆则善病消渴易伤”，《血证论》在讲到消渴时也指出“肝为起病之由，胃为传病之所。”无论是“脾损致消”还是“肝郁致消”，都不是孤立的，所谓“土得木而达，木赖土已培之”，脾得肝之疏泄，则升降协调运化健旺；而脾气健运，生化精微滋养肝血，肝才能得以发挥正常的功能。肝郁易致脾虚，脾虚亦可致肝郁。长期抑郁恼怒，情志不遂而致肝失条达，气机不畅。肝郁气滞，久郁化火，肝火燔灼，耗伤阴液，则口干口渴；或木横克土，耗伤胃阴，胃火偏盛，则多食；肝失疏泄，中焦气机不得斡旋，食积停滞于中，则胸脘痞闷；脾胃不和，升清降浊失司，水谷精微不能正常化生输布，聚湿生痰，化为膏脂，沉积于皮肉脏腑间，发为肥胖。

1.4 阴虚燥热

长期过食辛辣燥热之品可化火伤阴；或温病日久不愈而伤津耗液；或肝气郁结，久郁化火而伤阴；津液输布失司，或聚集而生痰，或郁滞而化热，或经小便而流失，总可致阴液匮乏，最终阴液亏虚而发病。

范冠杰等[12]通过临床观察，发现IGT患者虽多有肺燥、胃热、肾火等，但均非实火，乃阴精虚候已现，故治疗上主张滋阴泻热。

劳欲失常致阴虚火旺。素体阴虚，又因房事不节，劳欲过度，损耗阴津，导致阴虚火旺，上蒸肺胃，而发为消渴。如《备急千金要方·消渴》篇说“凡人生恣者众，盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房事不节之所致也。”《外台秘要·消渴消中》篇说：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”说明了房事过度，暗耗肾阴，肾燥精虚，易致消渴。可见头晕耳鸣，腰酸，遗精或滑精等症。

1.5 气虚

赵宗刚等[13]认为在各种病理现象之“标证”变化无常的同时，“气虚”也发挥着极其重要的作用，甚至可上升至“病本”的地位。“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨血脉”(《医学纲目·消瘅门》)，说明肺气亏虚、气化无能则导致水液输布失常，渴饮之水未能“四布”，或成湿、成痰、成瘀、成滞，凡湿、痰、瘀、滞皆可化热耗气伤阴，成阴虚甚或燥热之象。脾气亏虚，运化水谷无能，积于胃中才可酿成内热，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养方发为消渴。肾为水脏，职司二便，若肾气不固，则饮一溲二：肾气亏虚则无以化气上升，津液不布，以致口渴多饮。同时肾气亏虚，固摄无能，以致精微物质随二便流失，故有多尿，尿中有甜味或如膏如脂。“心主身之血液”，心气亏虚则脉之鼓动无力，久之无力推动血行，以致脉络痹阻；肝气亏虚，藏血失司，或肝失疏泄，化火伤阴，也是形成脾瘅和消渴的重要原因。

2 当今医家对糖尿病前期辨证分型的观点

目前，对于糖调节受损的辨证分型缺乏大型的流行病学调查研究，因此各医家持有不同的观点。

吕仁和[14]从阴阳辨证，将脾瘅期分为阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚3型。王晖等[15]认为肝脏是糖尿病的病变中心，气机失调是糖尿病的基本病机。其将糖尿病前期定义为气郁燥热期，主要有肺郁燥热型、肝郁燥热型、脾郁燥热型。赵进喜[1]从脏腑辨证角度，认为糖调节受损分脾胃湿热、胃肠结热、肝经郁热、痰火内结、阴虚肝旺4型。赵昱等[11]则从体形角度将糖调节受损患者分为肥胖型和消瘦型。肥胖型又分为实胖和虚胖两个亚型，实胖多以痰浊血瘀为主，而虚胖则多以脾肾虚衰为主。消瘦型则多见肝胃郁热证型。

3 糖尿病前期中医证型的循证医学研究

朱蕴华等[16]根据中医学“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”的理论，从“正虚”、“邪凑”两方面入手，观察了134例糖调节受损患者，结果显示在代表“正虚”的4种证型中，气虚证居于第1位，发生率接近50%，“阴虚证”居第2位；在代表“邪凑”的3种证型中，燥热证>湿热证>血瘀证，燥热证和湿热证总发生率超过40%。因此认为，“正虚”以“气虚”为主，“阴虚”为辅；引起IGT的“邪凑”以热邪为主，分为燥热和湿热两种类型。

陆源源等[17]将IGT人群分为3型：阴虚燥热型，脾虚湿阻型，气阴两虚型，且以脾虚湿阻型为多，并且发现脾虚湿阻型患者胰岛素明显升高，认为脾虚可能是导致胰岛功能障碍、诱发高胰岛素血症、胰岛素抵抗，从而导致糖代谢异常的始动原因。

庞国明等[18]对322例IGR患者进行问卷调查，发现IGR的发生与中医体质类型具有一定的相关性，单一体质类型和两种体质类型相兼者占IGR的比例较大，其主要体质类型依次为平和质、气虚质、阳虚质、气虚兼阳虚质、痰湿质。

李学军等[19]对159例IGR患者的中医证型进行分研究发现，IGR的临床常见证型主要为气虚血瘀型、气虚型、气虚痰湿型、血瘀型，其中又以气虚证最为多见。其中，气虚痰湿型组患者的胰岛素抵抗程度要高于其他3组。可见，气虚痰湿型患者的病情相对较重，发展为糖尿病的危险性也就更大。

陶枫等[20]根据疾病的发生是由于“正虚邪凑”的中医学观点，以“八纲辨证”中的气虚、血虚、阴虚、阳虚代表“正虚”的不同方面，以瘀血、湿热、燥热代表“外凑之邪”，同时根据“脏腑辨证”的有关理论选择能代表脏器病变的部分典型症状，设计调查问卷研究了111例IFG患者，结果显示气虚证在IFG人群中占据主导地位，且与年龄无关；而燥热始终是主要的外邪。

陈路燕等[21]研究认为IGT病人主要分成湿热痰浊困脾、气阴两虚、阳虚血瘀3型，而证属湿热痰浊困脾最为多见。作者认为GT患者可能存在由实致虚、由气阴两虚转为阳虚、由湿热痰浊转为痰瘀互结的过程。

徐隽斐[22]研究62例IGR患者的中医证型，发现按气血津液辨证，以阴虚热盛证最为多见，气阴两虚次之；按脏腑辨证，肝脾辨证的比例较大；同时研究显示伴肝郁证的气滞证也占气滞证的61.1%，说明肝郁气滞也是IGR的病机之一。

郭灵祥[23]研究118例IGR患者的中医证型，结果显示IGR人群多表现为单一证型或两种证型相兼出现，常见证型为气虚血瘀证、气虚证、气虚痰湿证、血瘀证。

刘芳[24]研究发现，IGT中71.2%为肥胖或超重，28.8%为非肥胖。肥胖型糖尿病和非肥胖型IGT的病因病机存在着明显差异。肥胖IGT实证以血瘀、实热多见，虚证以气虚、阳虚多见；非肥胖IGT实证以气滞、实热多见，虚证以气虚、阴虚多见。作者提出应依据体型分型论治。

对IGR中医证型的研究是个不断探索的过程，需要大量证候资料的积累和归纳，本综述即是对近几年才有较多开展的IGR证候研究的分类总结。限于样本量、患者来源的不同，辨证标准的差异以及一定程度上中医诊断的主观性影响，不同的医家用各自的数据反映了他们各自领域中的证型现象和特点，他们的研究在很大程度上也丰富了IGR的辨证分型内容。

4 述评和展望

糖尿病“治未病”的核心思想实为早期预防、早期防治，借助现代医学的微观检测手段，结合中医学辨证论治及养生保健方法，将糖尿病治疗重心大大提前。糖尿病前期患者往往没有“三多一少”的症状，大多数患者是在体检过程中发现血糖略有升高，还可能伴有高血压、高血脂、超重或肥胖等代谢综合征。患者虽无所苦，但由于现代医学先进的检测手段以及中医证候的客观体现，处于“未病”状态的这一类人群则有可能避免发展为糖尿病。

IGR是中医发挥“治未病”特色的优势病种，研究中医中药干预治疗IGR是一个前景广阔的领域。古今医家对IGR病因病机的研究为临床实践提供了丰富的理论基础，同时他们根据不同的病机制定出相应的治疗原则，根据不同的辨证组方用药、灵活加减。中医通过平衡阴阳气血来全方位的改善血糖失衡的体内环境，提高患者的生存质量；通过多途径、多靶点改善胰岛素抵抗，并同时有效的预防糖尿病的血管并发症，这都是治疗糖尿病前期时中药区别于西药的独特优势。另外，近年来中医体质学的发展也促进了糖尿病和IGR食疗方法的推广，食疗可使患者早期广泛受益，并辅助规范化的药物治疗[25]。

但是不容忽视的是，目前建立IGR统一的辨证标准还处于探索阶段，这主要由于：(1)证型诊断的模糊性：一种证型确立与否，主要依靠望、闻、问、切，这常带有很大的主观性与不确定性，难以精确掌握；(2)病程渐变的客观存在导致证型渐变而分界难以确定；(3)各种辨证体系由于其形成的时代背景不同，所归纳的内容也有其自身的特点，适用范围也不尽相同。

中医的理、法、方、药都是围绕证候而开展的，辨证施治是中医临床实践的精华。中医证候的特殊性就在于它是内涵广大的集合体，是多系统功能变化的综合表现，这就要求他在表述上具有灵活性和不确定性。在长期的临床实践中，中医形成了多种辨证的方法，他们相互交织重叠，在丰富了辨证理论的同时，也使得中医辨证尚未形成完整和统一的体系。进行证候的规范化研究，建立符合中医自身发展规律的证候诊断标准化体系，是当今中医事业发展的需求。今后，建立中医学术界认可的证候诊断评价指标体系和评价方法，规范中医证候分类标准，借鉴目前国际上认可的循证医学方法、聚类分析统计方法等进行中医证候研究，增加大样本、随机、双盲对照的临床研究，在提高中医医生临床技能的基础上，将临床诊断的微观指标与病人的客观证候相结合，相信证候可以为中医的发展做出更加突出的贡献。

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