闭合性腹外伤腹腔镜探查治疗的作用

陈清卫

闭合性腹外伤早期诊断和有针对性的治疗是影响预后的直接因素,能否尽快做出有无实质脏器的损伤或空腔脏器的损伤以及其损伤的程度的判断,是决定是否手术以及手术入路、手术方式和预后的关键因素。我院采用腹腔镜探查治疗闭合性腹外伤患者,收到较好效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年 9月至 2009年 9月共收治闭合性腹外伤患者 98例,男 72例,女 26例;年龄 15～62岁;其中车祸伤82例,坠落伤 10例,击伤 6例。本组患者能耐受全麻、气腹,血流动力学相对稳定或经扩容治疗后相对稳定。本组患者术前均行腹穿、B型超声(B超)检查或 CT检查,高度怀疑闭合性腹外伤,有剖腹探查指征。

1.2 手术方法 本组采用全麻,先在脐下 1cm做小切口,用气腹针建立人工气腹,置入Trocar探查,明确诊断后,根据受损伤部位选择操作孔位置,一般做 2～3个,根据病变位置、程度做相应处理。

2 结果

本组病例全部治愈出院,其中单纯腹壁、肠系膜、肝、脾小挫裂伤共 36例,探查时出血已停止 26例,10例经腹腔镜电灼止血即可;肝脾裂伤、肠系膜裂伤 18例,在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、缝合、钛夹、生物蛋白胶等处理后血止;胃肠裂伤 16例,在腹腔镜下缝合修补;肠系膜血管出血 6例,用肽夹钳夹止血,以上各例均在镜下放置引流管。中转开腹手术 22例,其中肝脾较严重裂伤 12例,4例有失血性休克表现,开腹行肝清创术或肝部分切除术、脾切除术;肠破裂 5例行局部肠段切除吻合术;腹内多脏器损伤 4例;腹膜后较大血肿 1例,确诊胰腺损伤后行胰尾切除术;平均住院时间 7.5 d。

3 讨论

对于闭合性腹外伤,准确及时地判断出损伤的部位和程度是有一定困难的,B超和 CT等检查手段虽然能对诊断提供一定帮肋,但由于腹腔内脏器多,致伤的因素也往往较复杂,单靠影像学检查常常也难以明确受伤脏器及程度,尤其对于伤情较轻,血流动力学相对稳定的患者,在术前试图明确诊断是非常困难的。临床上往往根据外伤后腹腔穿刺抽出血性液体或肠内容物等指征,采用常规开腹探查术。部分病例即使已经获得剖腹探查的依据,其探查也是非必要的,仅起到明确诊断和一定的安慰患作用,如轻微的肝脏、脾脏破裂伤或肠系膜微小血管出血等。剖腹探查术虽然简单易行,但过于积极的开腹探查术可导致阴性开腹探查率升高,增加部分患者不必要的创伤。尤其是对于复合性损伤、高龄及有合并症的高危患者。本组有26例腹内损伤很小,可以不予探查,占 26.53%(26/98),此组病例均是经临床诊断后按传统剖腹探查指征需要剖腹手术者,以往大量剖腹探查的结果和近年来腹腔镜探查的结果也都证实了腹部外伤病人中有超过 20%的阴性探查率[1],Berci等[2]报道 150例闭合性腹部外伤患者行腹腔镜检查,19%无手术治疗,黄华等[3]报道,50例闭合性腹部外伤的腹腔镜检查,其中24%为阴性。尽管资料如此,临床上没有直视下的损伤资料而只根据查体和影像资料对闭合性腹外伤患者进行观察治疗,对临床医生的判断能力和耐力,都无疑是严峻的考验。有鉴于此,临床上急需一种特殊的诊治手段,来满足闭合性腹外伤的患者的要求:(1)损伤尽可能小;(2)时间尽可能短;(3)对伤情判断准确;(4)能进行一定的治疗或指导治疗,使临床医师对伤情做出正确的评估和准确有效及时的治疗。腹腔镜探查术属微创手术,可以广角度和多角度地直接窥视到大部分腹腔内脏器受伤的确切部位及损伤程度,可及早作出诊断,根据术者的操作熟练程度和技巧的不同可以做出不同水平的操作治疗,避免了不必要开腹探查以及其他检查方法可能存在的盲目性、假阳性、假阴性。本组中转开腹 22例,虽然不能在腹腔镜下良好处理,但为正确选择开腹切口和术式提供了依据,避免了盲目选择切口,降低了手术操作难度,减少了不必要的创伤。

总之,腹腔镜控查闭合性腹外伤有如下作用:(1)诊断作用:术野清楚,可多角度观察,能及时准确地判断伤情;(2)治疗作用:对腹腔内较小创伤能做做一定的有效治疗,降低非治疗性探查率;(3)指导作用:对于伤情复杂、显露困难的病例,可指导手术入路,避免切口选择不当所致的操作困难和盲目大切口探查 ,避免了盲目地观察和探查对患者造成的危险,减轻患者痛苦及术后并发症。

1 吴志明,蒋月林,娄建平,等.腹部多脏器损伤的诊断与治疗.浙江创伤外科,2002,1:44-45.

2 Berci G,Sackier JM,Partlow M,et al.Emergency laparoscopy.Am J Surg,1991,161:332-335.

3 黄华,徐旭.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗.中国内镜杂志,2003,9:28-30.