射频消融联合肝动脉栓塞治疗原发性肝癌临床观察

唐建光

原发性肝癌是治愈率较低、预后较差的恶性肿瘤之一。原发性肝癌主要以手术治疗为主，但由于早期症状及体征比较容易被忽视，患者常常就诊时已属晚期，失去最佳手术机会，近年来经肝动脉导管栓塞化疗(transhepatic arterial chemo embolization，TACE)联合经皮射频消融(pereuta-neous radio fequeney ablation，PRFA)治疗不能进行手术的晚期肝癌患者，已得到了越来越多的重视［1］。为不能手术的肝癌提供了新的治疗手段。我院2007年3月至2009年12月，采用射频消融联合TACE治疗原发性肝癌28例取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CT平扫加增强(少数MRI)加甲胎蛋白(AFP)诊断［2］为肝癌的患者28例(AFP阳性24例，AFP阴性4例)，因上述检查诊断不明确行彩色超声引导下细针穿刺活检病理检查证实为肝癌的患者17例。男19例，女9例;年龄40～60岁，平均年龄49.7岁;肿瘤分型块状型22例，结节型6例;瘤体直径3.0～9.0 cm，平均6.2 cm，＜5.0 cm者均为多发，瘤体最多4个;肝功能Child分级为A级10例，B级18例;病例选择:所有病例均符合PRFA及TACE治疗肝癌的选择标准［3］。另外:(1)CT增强检查显示肿瘤血供丰富。(2)无下腔静脉或门静脉癌栓形成。(3)未发现远处转移，弥漫型肝癌未列入。

1.2 治疗方法 先行TACE:经皮股动脉穿刺插管，在数字减影血管造影(DSA)下行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，必要时行膈动脉造影，明确肿瘤的供血动脉后，采用Sedinger法股动脉穿刺，其中瘤体肝动脉供血23例，肠系膜上动脉供血5例，在供血动脉内注入:液化碘油5～15 ml+羟喜树碱(HCPT)10 mg+毗柔比星(THP)30 mg+顺铂(DDP)50 mg栓塞化疗，完毕后再行DSA检查。TACE后2～5周根据瘤体缩小及碘油沉积情况及时行射频消融治疗:采用RF-2000 TM型肿瘤射频治疗仪，脉冲功率100W，脉冲频率500 kHz。在彩色多谱勒超声定位引导仪定位下选择穿刺点和方向，当消融电极至肿瘤中心时，根据肿瘤体积大小，分点对瘤体进行射频消融治疗。射频治疗时间的标准为:瘤体直径3.1～5.0 cm者，治疗时间10～30 min;直径≥5.1 cm者，在治疗过程中采用数学球体覆盖公式计算，调整消融电极的位置行多次叠加治疗，治疗范围必须完全覆盖癌灶并超出癌灶周边0.5 cm以上。上述射频消融联合肝动脉栓塞治疗每1～1.5个月进行重复，连续重复治疗3次为1个疗程，所有患者均进行了1个完整疗程的治疗。

1.3 疗效标准 根据CT检查，以病变范围是否缩小或病变是否有强化及其强化范围的大小来作为疗效评判标准。如病变区无强化，则为完全坏死;如发现病变部位有强化，在排除异常灌注和肿瘤消融治疗引起的周围炎症反应后，根据强化范围确定:肿瘤坏死范围90% ～99%为不完全坏死，坏死范围50% ～89%为部分坏死。肿瘤复发:指完成1个疗程后，6个月内原病灶增大或出现新病灶。

2 结果

2.1 生存率及死亡原因 28例患者中，生存半年以上25例(89.29%)，1年以上18例(64.29%)，2年以上7例(25.00%)。死亡原因多为远处转移，如脑转移、肺转移、骨转移等;其中部分患者死于肝衰竭，多见于伴有肝硬化、年龄较大或肝动脉栓塞患者;另有少数患者死于全身衰竭及肝肾综合征等少见原因。

2.2 肿瘤坏死程度及复发率 28例患者中，病灶完全坏死24例(85.71%)，病灶不完全坏死3例(10.71%)，病灶部分坏死1例(3.57%)。1个疗程治疗结束后的3～6个月的CT复查中，发现复发5例，复发率为17.86%。

2.3 并发症 28例患者中，治疗中有上腹热感和肝区胀痛24例，未经特殊处理均自行缓解，个别患者经对症处理后缓解;22例于术后第2天起出现发热，体温37.8～39.3℃，应用抗生素加激素等均在1周内缓解并降至正常;20例术后短期转氨酶有轻、中度增高，其中出现白蛋白下降5例，轻度腹水，但经保肝治疗均恢复;出现消化道出血2例，因及时处理，并未引起生命威胁;皮肤烧伤1例，余未出现较严重的并发症。

3 讨论

射频消融是近年被认为具有应用前景的肿瘤治疗方法［4］，其治疗肝脏肿瘤的作用机制比较复杂。其中，通过高温直接引起细胞的凝固性坏死是射频消融治疗肿瘤的根本机制。射频消融抑制肿瘤的血管生成，促进肿瘤细胞的凋亡，上调肿瘤抗原免疫原性，减少免疫细胞凋亡或者间接促进其分化，改善机体的细胞免疫功能，提高机体肿瘤免疫力是射频消融治疗机制的另外方面［5］。有研究表明消融术虽对肿瘤血管有抑制作用，但对门静脉、肝动脉、肝门区胆管系统影响较少，因此在肝门区组织中实行消融是安全的［6］。肝动脉栓塞化疗的理论依据是正常肝脏的血液供应主要来自门静脉而肝癌的主要血液供应来自肝动脉。另一方面，肝癌通常在较晚期才出现肝外扩散。肿瘤在肝内生长引起肝功能衰竭，是肝癌患者死亡的最主要原因。只要能有效地控制肿瘤在肝内的生长，将会延长患者的生存期。因此，通过肝动脉注入栓塞剂堵塞肝癌的供瘤血管，阻断肿瘤的主要动脉血液供应导致肿瘤坏死。同时经肝动脉注入化疗药物，特别是以碘化油混悬，可使药物高度集中于肿瘤之内，而且由于栓塞使得血流速度减慢，延长药物和癌细胞接触时间;癌细胞的缺血改变，还可使药物更容易进入癌细胞内［7］。

在本次临床治疗观察中，患者出现消化道出血并发症2例，此并发症往往直接威胁到患者生命。原发性肝癌合并肝硬化，甚至肝癌患者门静脉存在癌栓，而导致门静脉高压，引起胃底食道静脉曲张、脾功能亢进发生为其并发症的主要原因。本文对其进行简要总结，认为对患者详细询问消化道出血病史，必要时行胃镜等观察消化道情况，了解有无门静脉高压症状，如有则先口服药物降门静脉高压，术后亦服用抗酸剂及降低门静脉高压药物。

1 高庆军，王洋，曾强.射频消融联合手术治疗原发性肝癌.河北医药，2010，32:706-707.

2 中华外科学会肝脏外科学组.原发性肝癌外科治疗方法的选择.继续医学教育，2007，21:48-50.

3 陆再英，钟南山主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2008.457-462.

4 Chhabra DG，Shah RC，Parikh V，et al.Radiofrequency ablaiton of liver tomors:expeirencewith open and percutaneous apporach.Indian JGastroenterol，2006，25:66-70.

5 倪雪君，周国雄，成建萍.射频消融治疗肝癌机制的研究进展.世界华人杂志，2008，16:3416-3420.

6 赵明，吴沛宏，谢强，等.活体猪肝第一，二肝门区的单极灌注式射频消融的安全性观察.癌症，2007，26:1194-1198.

7 钟崇，郭荣平.肝动脉栓塞化疗在原发性肝癌治疗中的应用.广东医学，2009，30:161-163.