HIV职业暴露后的预防和管理

刘岩 乔小栗 孙汝春

医务人员暴露潜在感染性物质是比较常见的职业危险,对于这种职业暴露所有卫生机构和雇主都有相应的预防措施,但一旦发生职业暴露,医务人员如何进行预防,暴露后预防如何能快速开始和管理,使暴露风险减少到最低等方面的标准和措施较少,尤其是在发展中国家。本文就此对美国的现状进行了论述。

1 职业暴露后降低HIV传播的风险

1.1 职业暴露后及时报告和药物治疗 HIV职业暴露后预防疗效的资料是有限的,有证据显示,对有职业暴露的医务人员进行一种或多种抗逆转录病毒药物的治疗和管理,可大大降低HIV传播的危险性。在医务人员皮肤暴露HIV的一个病例对照研究中,分析发现暴露后不服用齐多夫定药的感染机会大于服药组(OR 0.19、P=0.003),根据这项研究,暴露后预防一般认为可以减少传播大约 80%[1]。由于职业暴露后预防资料有限,对于HIV职业暴露后,来自其他背景资料可能有助于做出决定和推荐使用。例如 HIV感染的母亲在出生婴儿 48 h内进行齐多夫定药物的治疗和管理,可以大大降低婴儿感染 HIV的风险;关于暴露后预防疗效,治疗的最佳时机和期限,动物模型也提供了有用的资料,静脉注射免疫缺陷病毒感染猴的动物模型,在暴露 24 h内进行管理并连续跟随 28 d,发现替诺福韦(核苷酸逆转录酶抑制剂)被保护,如果暴露后管理推迟在 48或 72 h或治疗期限减少到 3或 10 d,诺福韦的效力会降低[2]。这些发现突出了职业暴露后即时报告和快速抗逆转录病毒治疗的重要性。

1.2 职业暴露后的风险程度评估 暴露后预防是基于对每个暴露的风险程度评估。这一评估应考虑到所有可获得的资料,包括暴露方式和严重性,患者的HIV感染状况和危险因素,当地人口 HIV流行率 (如果患者的HIV感染状况不详);根据获得的资料,当需要HIV暴露后预防时,应该在暴露后尽快开始(在 2h内),连续 4周[3]。

1.3 职业暴露后选择药物治疗方法 抗逆转录病毒暴露后预防可以大大减少传播 HIV的危险,但不能消除传播的危险,在许多有职业暴露的医务人员中也不能完全消除他们的焦虑[4-6];在决定 HIV暴露后预防时,必须考虑选择治疗方法,包括：抗逆转录病毒药物的疗效,根据医务人员可能暴露病毒类型选择不同的抗逆转录病毒药物,药物负担和耐受性,H IV暴露后预防方法;典型由 2或 3种抗逆转录病毒药物治疗;现在美国疾病预防控制中心建议,对于低暴露风险推荐使用两种药物,对于高暴露风险推荐使用三种药物[3]。其他机构,如纽约州卫生部艾滋病研究所推荐所有职业暴露后预防使用三种药物预防[7]。

1.4 职业暴露后及时咨询专家 对于那些不能得到当地的专家咨询的人,一个非常好的资源是国家临床暴露后预防热线,如由美国旧金山加州大学管理,并为医务人员的职业暴露血液病原体提供 24h专家咨询;其他机构,诸如国家和地方卫生部门和H IV的治疗中心也提供 24 h咨询服务。可见可能有职业暴露的医务人员,应熟悉当地现有资源,以便发生意外尽快寻求帮助[2]。

1.5 职业暴露后药物治疗的不良反应 HIV暴露后药物预防时常有强大的不良反应。在抗逆转录病毒药物治疗中,药物的相互作用是常见的,特别是蛋白酶抑制剂,因此当挑选预防方法时一定要考虑这些;在接受 HIV暴露后预防的患者中,药物的不良反应也相当普遍,报道高达 75%以上[8-11];不良反应频率和类型有点依赖于药物的数量、种类、以及具体的用药方法,胃肠不适例如恶心,呕吐、腹痛、腹泻是最常见的报道,其他常见的不适包括疲倦、头痛,这些不良反应还对预防治疗出现非常大的障碍;事实上,达到 25%的人由于不良反应停止 HIV暴露后的预防治疗[9,10]。总之,广泛咨询、周密选择抗逆转录病毒药物治疗方法和预防治疗相关的不良反应的治疗,必要时违规用药替代,可减少治疗中断次数。

2 职业暴露后预防HIV的传播

尽管为防止职业暴露于潜在传染性物质作了大量工作,医务人员暴露于这些物质继续不断地发生,如果采取一些干预措施,可减少HIV传播的危险。疾病预防控制中心已经对职业暴露HBV,HCV和 HIV的管理[2]提供了标准;职业暴露HIV的管理标准已更新[3]。暴露后管理的第一步是清理暴露现场,皮肤外伤或皮肤暴露的现场应立即用肥皂及清水洗净,暴露黏膜的现场应用大量水冲洗,随后根据规定程序,暴露应报告,以便对患者进行恰当的评估,如果显示有危险性,暴露的医务人员将进行评估与治疗[12]。

3 职业暴露后患者来源评价

到 2003年底美国估计有大约 925 000～1185 000人感染H IV,大约 1/4人不知道自己感染了HIV[13]。因此许多已感染H IV的人不知道自己感染了 HIV,其他人也不能发现他们 HIV的感染状况,而且患者的HIV感染状况在确定医务人员暴露风险和是否应进行暴露后预防时是非常有价值,对患者访谈和HIV试验在职业暴露血液病原体上也是一个关键的组成部分[2]。

标准 HIV检测方法,如酶免疫实验,在街区通常不能进行,因此患者 HIV感染状况常常不知道,同时暴露后的初步管理必须作出决定,由于暴露后早期的暴露后预防是非常有效的,许多医务人员被规定进行暴露后及时预防,但如果患者随后被发现是 HIV阴性时治疗就中止;新一代 HIV的诊断技术的开发,能够 24h提供服务,在 1～2 h提供结果,灵敏度和特异性与EIA方法相似,在 HIV暴露后预防上有潜在的利处[14,15]。

对所有职业暴露,有时不能立即得到患者的 HIV感染状况,有一小部分也许永远不会得到;有一种情况可能发生即暴露后涉及患者来源不明,要妥善处理和丢弃锐器,及时清洗血液和其他外溢体液,标记血液标本和其他潜在传染性机体物质,这样会减低这种暴露风险;第二种情况是患者 HIV状况仍然不明,无法得到患者的同意从患者那里获得 HIV检验结果[2]。所以,在患者HIV感染状况不明的情况下,同时进行暴露后医务人员初步评估,决定是否进行初步H IV暴露后预防,必须考虑到所有的可得到的数据(例如,暴露的类型和严重性,当地社区HIV流行率、HIV感染患者的危险因素)。

4 职业暴露后预防的继续咨询

已暴露后预防的医务人员应进行继续咨询,在职业暴露潜在感染性物质评估中是一个重要的组成部分,这个内容应包括：获得每种血液病原体的风险,任何治疗的不良反应,减少二次传播风险的措施(如禁欲或使用避孕套),急性 HIV感染的症状,并建议后续评估和试验。已暴露的医务人员,在暴露后至少有 6个月应进行一系列 HIV抗体试验,建议在暴露后 6周、12周、6个月后进行试验,如果医务人员暴露 HIV和 HCV合并感染的患者后,感染了 HCV,试验应延长至 12个月[3]。

当有职业暴露发生时,及时评估患者、药物治疗、专家咨询并进行暴露后的预防和管理,能有效减少HIV传播的危险,但不能消除传播危险。通过减少 HIV暴露后预防药物服用剂量,降低医务人员暴露后预防治疗的焦虑及抗病毒治疗的不良反应,降低HIV职业暴露后的预防成本。因此,不仅要注重预防病毒传播,而且暴露一旦发生也要重视暴露后的初级预防和管理。

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12 Centers for Disease Control and Prevention.Updated US.Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV,HCV,and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis.MMWR,2001,50：1-42.

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