室间隔缺损并肺动脉高压婴儿术后撤机失败的预防及护理

曾玲 龚仁蓉 林敏 陈秒

（四川大学华西医院胸心血管外科ICU，四川 成都610041）

机械通气在婴儿体外循环术后是必要的治疗手段，撤机失败在机械通气的婴儿中比例较高，肺动脉高压（PH）患儿撤机风险更为显著。再次气管插管是抢救危重患儿，保证患儿生命安全及手术成功率的重要手段及补救措施。2009年1～12月，我科对31例室间隔缺损并肺动脉高压婴儿实施了体外循环下室间隔缺损修补术，术后撤机失败行二次插管7例，三次插管1例，因此，针对相关因素进行分析及采取预防措施显得尤为重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例室间隔缺损伴肺动脉高压婴儿均在体外循环下实施了室间隔缺损修补术，术后经气管插管处予PB 840呼吸机给予呼吸支持，符合撤机标准后拔管，后经口腔二次插管，其中1例三次插管。男3例，女4例，年龄2～9个月，pH中度患儿3例，pH重度患儿4例，。拔除气管插管至再次气管插管时间最短30min，最长为4d，经过原因分析采取针对性的护理，7例患儿再次脱机拔管顺利，治愈出院。

1.2 撤机失败原因分析

1.2.1 肺动脉高压 拔管后未能控制住的肺动脉高压引发肺动脉高压危象而导致再次插管。本组1例患儿拔管后出现肺动脉高压危象的临床表现，经床旁心脏彩超测算，肺动脉收缩压＞70mmHg。

1.2.2 呼吸道感染及阻塞 因室间隔缺损并肺动脉高压婴儿一般需延长呼吸机辅助呼吸时间及患儿咳痰能力弱，易引起大量呼吸道分泌物阻塞气道影响气体交换而导致肺部感染，肺不张。

1.2.3 喉头水肿 因婴幼儿咽喉解剖生理特点及患儿带管时间相对较长；年龄小语言沟通障碍使患儿拔管时配合能力差，容易躁动，从而易造成局部黏膜的损伤。

1.2.4 气道痉挛 本组2例患儿因拔管时对气道内导管不耐受及吸痰刺激较敏感，出现拔管后气道痉挛症状。

1.2.5 营养支持不良 本组1例患儿术前消瘦、发育不良，术后胃肠道吸收能力差导致术后早期营养不良，出现皮肤干燥松弛，皮下脂肪减少，腹部皮褶厚度＜0.8cm，体重下降。

2 护理

2.1 选择合适的机械通气模式及正确的撤机方法本组患儿术后早期辅助通气期间呼吸机采用（SIMV＋PC＋PEEP＋PS）模式，有重度肺动脉高压的患儿延长带机时间及适当给予过度通气。当具备拔管条件时，逐渐调整呼吸机各项参数，直至呼吸频率降至4次／min或改用（SPONT＋PEEP＋PS）模式，从而减少人机对抗及氧耗，防止呼吸肌疲劳及萎缩，让患儿自主呼吸得到有效的锻炼，增加拔管成功的机率。每调整呼吸机参数后30min，进行血气分析1次，并观察患儿有无呼吸困难及生命体征的变化，无明显变化及血气分析结果正常后拔除气管插管。拔管后取半卧位，颈部垫小枕，头后仰，颈过伸，开放气道。对咳嗽反射不灵敏，排痰能力较差的婴儿，多采用翻身、抱起拍背的方法，加强气道的雾化吸入，及时清除口、鼻、咽部分泌物。拔出气管插管后可给予鼻塞气道正压通气过渡，以达到迅速改善肺的换气功能，维持有效气体交换，减低呼吸做功，减少全身耗氧量。

2.2 撤机时机的选择 对各项指标进行综合性评估以后再结合临床经验开始撤机。本组患儿均符合以下撤机条件：（1）神志清楚，自主呼吸和咳嗽反射良好；（2）胸片及肺部听诊显示肺部情况良好，呼吸道分泌物减少；（3）心功能、血流动力学稳定；（4）患儿肌力恢复较好；（5）试停机时生命体征平稳，血气分析结果满意。

2.3 防止肺动脉高压危象的发生

2.3.1 吸痰方法不当，会导致肺动脉缺氧，肺血管痉挛，使肺动脉压力大幅升高，甚至出现肺高压危象[1]。本组病例结合肺部听诊及血气分析结果选择适当的吸痰时机，相对延长了吸痰的间隔时间，减少了吸痰次数，尽可能的减少了诱发肺高压危象的刺激。吸痰前后予100%纯氧吸入2min，吸痰之间予纯氧皮囊加压吸入，有利于缓解患儿缺氧，防止肺动脉压升高。吸痰过程中注意观察心率、血压、氧饱和度及肺动脉压的变化，如有异常，立即停止吸痰，予纯氧皮囊膨肺直至症状缓解。

2.3.2 持续多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素及米力农小剂量微泵泵入，降低肺血管阻力，增加心肌收缩力，改善心室舒张功能。

2.3.3 外源性NO经气道吸入迅速达肺泡，降低肺动脉压力和肺血管阻力，减少肺内分流，改善缺氧，是治疗肺动脉高压的选择性肺血管扩张剂[2]。带机患儿应用与呼吸机相配置的NO／NO2传送及监测系统，监测气道内NO／NO2浓度。使用时根据患儿的临床反应调整至最佳浓度，一般为10～20mg／L；撤机前结合临床表现、肺动脉压值、血气分析结果逐渐减量，每次缓慢降低NO吸入浓度2～5mg／L，降至3～5mg／L后可停用。本组1例患儿拔管后出现肺动脉压反弹导致重插管。因此，为防止肺动脉压的再次升高，在撤离呼吸机后，可继续予维持量3～5mg／L NO经面罩吸入24～48h，病情稳定后停用。

2.3.4 机械通气期间予吗啡20～40μg／（kg·h）；咪唑安定20mg加枸橼酸芬太尼1.0mg以2～3ml／h微泵泵入，防止患儿躁动及减轻疼痛，减轻右心负荷，减少肺高压的发生。拔管前6h停用咪唑安定加芬太尼微泵泵入，拔管后吗啡逐渐减量直至停止泵入。

2.4 气道痉挛的防治 因婴幼儿气道反应性高，对气道内导管或吸痰刺激较敏感，容易导致气道痉挛。拔管前30min可静脉滴入琥珀氢化考的松8～10 mg／kg，充分湿化气道，吸痰前后予100%纯氧2 min，吸痰时动作轻柔，吸痰完毕后等待10～15min拔管。拔管后给予鼻面罩持续湿化吸氧及间断低流量雾化吸入，雾化器内加入普米克令舒，可有效减少气道痉挛的发生。

2.5 喉头水肿的防治 使用呼吸机期间，间断使用镇静剂，保持患儿安静。拔管前30min静脉常规使用地塞米松，拔管前15～20min适度镇静，静脉注射地西泮0.05～0.1mg／kg或管喂10%水合氯醛2～4ml，使患儿保持安静，减少拔管时躁动[3]。拔管后肾上腺素0.1mg／kg加生理盐水20ml雾化吸入，减轻气道局部组织水肿，改善呼吸功能。

2.6 肺部感染的预防 室间隔缺损伴肺动脉高压婴幼儿术前多有肺部的感染，待肺部感染的状况得以改善后进行手术及严格执行无菌技术操作，防止发生医院获得性肺炎[4]。加强气道管理及早期拔出各种侵入性管道，如气管插管、心包、纵膈引流管，尿管等，可减少感染的几率。每日做胸部X片监测肺部情况，定期监测血常规值，根据痰培养结果及药敏试验结果选择合理的抗生素。

3.7 营养支持 一般采取鼻饲与静脉输注相结合的方法保证每日热卡的摄入，可促进患儿早期拔管及疾病的康复。对胃肠功能正常无腹胀的病儿，早期从鼻饲管缓慢泵入高蛋白、高维生素、富含矿物质的流质，注意观察患儿的大便颜色及性状；对胃肠吸收不良的患儿静脉输注氨基酸、脂肪乳剂、维生素，并结合血清白蛋白值补充蛋白，从而达到保障营养供给，促进早期拔管和增加拔管成功率的目的。

4 小结

室间隔缺损并肺动脉高压婴儿通过做好拔管前后肺动脉压的临床监护及呼吸道的管理，可减少肺动脉高压危象、气道痉挛、喉头水肿等的发生；加之严格把握拔管指征，可减少再次插管的几率。文献报道[5]若撤机失败，只要及时再次插管机械通气治疗，并不增加死亡率。因此，拔管后72h内，尤其48h内需提高警惕，密切观察生命特征的变化，如有异常及时插管，避免造成呼吸、循环的进一步恶化，加重病情。

[1]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：99.

[2]张飞，周汝元.肺动脉高压的治疗进展[J].安徽医学，2004，25（2）：159－161.

[3]苏洁，张俊，于智纯，等.镇静拔管法在婴幼儿解除机械通气中的应用[J].解放军护理杂志，2007，24（4）：61－62.

[4]秦娜，徐洪军，徐永根，等.先天性心脏病合并肺动脉高压的围手术期治疗[J].临床小儿外科杂志，2008，7（3）：47－48.

[5]葛颖，万勇，王大庆，等.机械通气的撤离与病死率关系的探讨[J].中国危重病急救医学，2004，16（6）：344.