双内窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁的手术配合

王娟英 李玉梅 王岚 刘彤 李娜 尚芸

（第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

双内窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁的手术配合

王娟英 李玉梅 王岚 刘彤 李娜 尚芸

（第四军医大学唐都医院泌尿外科，陕西 西安 710038)

目的探讨双内窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁的手术配合要点。方法回顾性分析48例双内窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁的手术护理配合。结果48例后尿道闭锁的患者手术均成功，一次手术成功42例，二次手术成功5例，三次手术成功1例，平均手术时间34.5 min，术后48例拔管后3 d内及2周时，分别行尿流率检查，最大尿流率均＞15 ml／s，48例随访1～2年，1例术后1月尿线变细，尿流率＜8 ml／s，每月定期尿道扩张，8月后好转，尿流率＞15 ml／s。1例患者术后出现轻度尿失禁，经盆腔肌肉锻炼6个月后好转，无护理相关并发症发生。结论双内窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁的术前准备工作，术中密切有序的配合，手术成员的协调、默契是手术成功的关键。

双内窥镜 钬激光 后尿道闭锁 手术配合

后尿道闭锁多发生于骨盆外伤后，处理较复杂，手术难度大。开放手术引起的术后狭窄、尿失禁、勃起功能障碍发生机率高，故后尿道闭锁的微创手术以其损伤小、恢复快、疗效好，还能避免开放手术引起的尿瘘、阴茎勃起功能障碍并发症等优势，正逐步成为后尿道闭锁术的首选方法［1］。2005年9月～2009年11月我院采用双内窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁48例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者48例，均为男性，年龄19～77岁，平均42.3岁；病程1～288月。闭锁段长度1.0～5.0 cm，平均2.1 cm。其中骨盆外伤后尿道闭锁32例，行耻骨上膀胱造瘘术，开放性手术后反复尿道扩张，形成假道、真道闭锁的8例；前列腺术后尿道闭锁患者6例，其它原因导致的尿道闭锁2例。所有病人均带膀胱造瘘管，术前行尿道造影，均显示后尿道闭锁。

1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，患者取截石位，常规消毒、铺巾，显露会阴部及膀胱造瘘口，自膀胱造瘘口直视下插入膀胱镜达尿道内口，在尿道内口处留置观察，通过另一显像系统将尿道镜或输尿管镜直视下自尿道外口插至尿道闭锁段远端，根据两镜所见情况，互动镜子，行腔镜下尿道会师。自下组膀胱镜操作孔置入自制空心钢针，刺入尿道内口，上组膀胱镜观察钢针，确定位置正确后，沿钢针空心置入泥鳅导丝或斑马导丝，退出自制空心钢针，自上组膀胱镜操作孔用异物钳将导丝拉出膀胱造瘘口，下组膀胱镜另一操作孔置入钬激光光纤，调整激光能量为0.6～0.8 J，频率为30～40 Hz，功率为18～32 W［1］。在导丝的引导下，用钬激光切开闭锁段和汽化瘢痕，并修整，使管腔形成宽敞、光滑、稳定。视野连续的单轴线通道。术后沿导丝留置F22号硅胶尿管及膀胱造瘘管，必要时可用缝线连接两根引流管，防止尿管脱出，术毕。硅胶尿管根据情况可留置4～12周，拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管，定期尿道扩张，待尿道排尿通畅后，拔除膀胱造瘘管。

2 结果

本组48例，手术均取得成功。其中一次手术成功42例，二次手术5例，三次手术1例。手术时间30～61（平均34.5)min，术中术野清晰，术毕冲洗液清亮，无输血病例。拔除尿管后患者排尿通畅，无大出血、穿孔、尿失禁、直肠损伤、尿瘘、阴茎勃起功能障碍等并发症发生。术后3～5 d带管出院，术后48例均排尿通畅，拔管后3 d内及2周时，分别行尿流率检查，最大尿流率均＞15 ml／s。48例随访1～2年，1例术后1月尿线变细，尿流率＜8 ml／s，予每月定期尿道扩张，8月后好转，尿流率＞15 ml／s；1例患者术后出现轻度尿失禁，经盆腔肌肉锻炼6个月后好转。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 护士的准备 选择工作责任心强，沟通能力强，综合素质好的护士进行相关理论知识培训，熟悉泌外内窥镜的使用方法、保养方法并能很好的进行设备管理，及时有效排除故障以及能够熟练的配合手术［3］。术前护士要探视患者，观察患者膀胱造瘘管的粗细、造口的大小，熟悉病历，了解病史及各项检查结果。与手术医师沟通，了解手术思路和可能遇到的困难，从而备好一些特殊用物。

3.1.2 患者准备 了解患者对手术的看法。向患者耐心解释手术医师的资历，钬激光的原理，手术方法及其手术方式的先进性、安全性和效果。可将手术仪器设备让患者观看，讲解其优点，取得患者的信任和配合，增强患者对手术成功的信心，可请成功术者现身说教。

3.1.3 仪器设备准备 准备好钬激光及光纤、灭菌的奥林巴斯膀胱镜、尿道镜、输尿管镜及其附属配件，备好光源、显像系统及灌注泵，保证性能良好。准备好特殊情况下使用的物品，无菌自制空心钢针、泥鳅或斑马导丝、输尿管导管、筋膜扩张管及硅胶三腔导尿管。

3.2 术中配合

3.2.1 心理护理 以感性语言和患者沟通，向患者介绍手术室环境，麻醉医师等，帮助其克服紧张心理，取得患者的配合。手术间温度调节在24～26℃，使用水浴箱将灌洗液加温至37℃，避免术中因灌注液温度低导致的寒颤［2］。采用大号安全留置针建立静脉通道。

3.2.2 体位护理 采用膀胱截石位，摆放体位时既要满足手术者的需要，充分显露手术部位，又不能影响患者正常的呼吸及神经功能。在摆放体位时，下肢不得过度外展，并在患者的双大腿下垫上棉垫，并妥善固定。避免体位不当引起神经、血管、皮肤的损伤等体位并发症。

3.2.3 仪器的调节和物品的摆放 将两台显象系统摆放于患者右侧，一台斜向自尿道进镜的术者，另一台正对自膀胱造瘘口进镜的术者，两台显示器要确保两位术者同时可看到，钬激光摆放于患者左下肢外侧，妥善固定好钬激光光纤。准备两组灌洗液，连接好仪器导线，接通电源，使之处于工作状态，调节冷光源亮度适宜，将加温好的灌洗液挂于输液架上，液面与膀胱距离为40～60 cm，连接灭菌好的冲洗管，用专用腔镜套装好摄像头等。常规消毒、铺巾后，脑科贴膜贴于膀胱造瘘口处，在集液出口下放一容器收集流出的灌洗液，可避免上组膀胱镜流出的灌洗液打湿敷料，给患者起到保温作用，又保证了无菌操作，将灭菌好的器械于无菌条件下置于无菌台上，熟悉手术步骤，准备好输尿管导管、导丝，连接好各种管线。手术结束，妥善固定导尿管及膀胱造瘘管。

3.2.4 灌注压的调节 根据术者的需求调节灌注泵的水压，水压过小视野不清晰，过大则加重尿道损伤处的液体外渗，因灌注液为生理盐水，容易导致稀释性低钠血症的发生。注意灌洗液不能滴空，以防在关键的时候进气影响术者视野。

3.2.5 生命体征的观察 术中严密观察患者呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度的变化，观察阴囊有无水肿，腹部有无膨胀，发现异常及时报告医生并处置，必要时终止手术，改开放手术。

3.2.6 防止稀释性低钠血症的发生 发生的原因主要是冲洗液迅速大量进入血循环，导致血容量剧增，血钠突然下降，从而引起肺水肿、脑水肿、心衰和意识障碍等临床表现。术中要严密观察患者的瞳孔、意识，有无恶心、呕吐及呼吸困难，发现异常及时报告医生。因此要控制好灌注泵的水压，术中定时检测血钠值，若过低可给予利尿剂和高渗盐水处理。

3.3 术毕护理

3.3.1 患者护理 患者取平卧位后拔硬膜外导管，待生命体征平稳后送患者回病房，注意途中观察患者的呼吸，妥善固定引流管，给予保暖。

3.3.2 器械保养 目镜和摄像镜是精密光学仪器，输尿管镜、摄像机镜头、冷光源等要用专用镜头棉纸擦拭干净。摄像导线、光纤导线存放时不可折叠及过度弯曲而致光导纤维折断，应无角度盘旋。各机器需先关闭机器开关，冷光源要先将光源调至最小再关开关，然后关闭总电源，以保护机器，延长使用寿命。手术器械用后都要将关节拆开，拧下螺旋帽，在流动水下冲洗后均用多酶洗液浸泡5～10 min后再用流动水冲洗，再用含氯消毒液浸泡10～15 min后再用流动水冲洗。在清洗过程中，轻拿轻放，避免投掷或碰撞，并用软毛刷将管鞘孔刷洗干净，或用高压水枪冲洗器械管腔。所有的器械管腔、关节及螺旋处都要注入无水酒精，再接上氧气管吹干或用高压气枪吹干，特别是空心管道的器械内一定要干净干燥，用专用润滑油抹拭器械表面或喷入轴节、弹簧等部位，防止生锈。经上述处理后，将各类器械放入专用仪器柜内备用。

4 体会

随着腔内泌尿外科学的不断发展，双窥镜下钬激光治疗后尿道闭锁已广泛应用于临床，随着医疗设备的不断更新，微创手术的配合也面临着新的挑战。可培养腔内泌尿外科专科护士，护士应加强新知识业务的学习，熟练掌握各种仪器的使用、保养及一般故障的处理。很好的保养可保证医疗设备的高清晰度，延长仪器设备的寿命，降低成本。护士应熟练掌握手术的配合方法及全过程，术前做好准备工作，术中密切有序的配合，从而缩短手术时间，保证手术的质量，以利患者康复。

［1］邱建新，保庭毅，杨增悦，等.经尿道钬激光手术治疗尿道狭窄与闭锁［J］.中国内镜杂志，2005，5（5)：429-483.

［2］李玉梅，保庭毅，邱建新，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理［J］.护士进修杂志，2008，23（9)：823.

Two endoscopic Holmium laser Posterior urethral atresia Surgery cooperation

王娟英（1981－)，女，陕西，本科，护师，从事泌尿外科护理工作

R472，R691

B

1002-6975（2010)18-1668-03

2010-04-01)