静脉全麻下CT导向射频消融治疗小肝癌的护理

张素兰 管生 谢广伦 马南 李明省

(郑州大学第一附属医院介入二病区,河南郑州450052)

小肝癌是指癌灶直径≤3 cm,病灶数≤3个的肝癌[1]。经皮射频消融(PRFA)术目前被认为是治疗小肝癌有效的微创方法[2],具有创伤小,术后恢复快的特点,为治疗原发性、转移性肝癌的新方法。2008年8月～2009年4月,我病区在芬太尼复合异丙酚静脉全麻CT导向下行PRFA治疗小肝癌22例,取得了良好效果。现将其围术期护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月～2009年4月,在我病区行芬太尼复合异丙酚静脉全身麻醉CT导向下PRFA小肝癌患者 22例,其中男17例,女 5例,年龄范围46～75岁,平均53.4岁。22例全部符合原发性肝癌的临床诊断标准,无血管侵犯或肝外转移。其中16例因白细胞低、血小板低、凝血功能极差或腹水较多无法接受外科手术,4例为外科切除术后复发,2例不愿承担外科手术风险拒绝外科手术。

1.2 仪器设备 CT机:GE Light speed QX/Z(产地:美国);RITA 1500X型射频消融系统(产地:美国);射频消融针的型号为10 G和15 Gstar-bust,规格为φ(3～5)×10 cm,顶端有7根电极针,电极顶端配有热敏电偶,可监测温度。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者在CT室仰卧位躺检查床上,常规开放静脉输液通道,吸氧3 L/min,缓慢静脉给予咪达唑仑1 mg、芬太尼 1～2 μ g/kg和氟哌利多1～2 mg,维持患者警觉/镇静评分(OAA/S评分)为4分。局麻下利用CT导向进行射频电极针定位穿刺。成功后缓慢给予芬太尼 1～2 μ g/kg(给药速率50 μ g/min),同时微量泵静脉输注异丙酚1～3 mg/(kg1·h1),待OAA/S评分为3分后进行射频消融。术中间断调整异丙酚速率,维持OAA/S评分于2～3分。若手术时间＞30 min,则缓慢追加芬太尼0.5～1 μ g/kg。若病人术中发生躁动,则追加异丙酚10～30 mg,若主诉疼痛,则再次追加芬太尼20～50 μ g。手术结束前行针道消融时停止输注异丙酚。待病人自然苏醒后送回病房。

1.3.2 射频消融方法 采用CT导向下定位,经皮穿刺瘤灶靶点后,根据肿瘤的大小直接选择不同的消融程序和功率(设定消融边界应超过肿瘤的边界1 cm)[3]。将集束电极针穿刺入瘤体,电极展开呈伞形(直径3～4 cm),靶温度达105℃,一个靶点治疗时间8～30 min,平均15 min。消融结束后进行针道消融,防止肿瘤沿针道转移。术中根据温度和阻抗情况,必要时经消融针侧孔注入少量生理盐水,降低温度,减少炭化和增强热效应。

2 治疗结果

射频消融术后1月复查上腹部SCT或/和MRI扫描时,消融病灶周边1 cm或更大的区域内于早动脉期无强化,可初步认为肿瘤消融成功。术后3个月再次影像复查,消融区域仍无早动脉期强化即认为病灶被完全消融。本组病例术后3月随访,病灶一次完全毁损率达100%,围手术期无明显并发症,患者均顺利恢复。

3 护理

3.1 术前护理 完善术前检查;双大腿内侧备皮;常规保肝护肝治疗;指导患者进食高植物蛋白、低动物蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,改善患者全身营养状况,提高机体抵抗力和耐受力;主管护士、手术室护士参加术前讨论,了解患者病情。做好心理护理,增强患者对手术的信心。

3.2 术中护理

3.2.1 病人准备 术前分析患者CT资料决定患者体位,穿刺点。充分暴露穿刺部位,将电极垫粘贴于患者双大腿内侧,平整固定好。常规消毒铺巾。

3.2.2 仪器、器械准备 术前常规检查仪器是否完好,功能是否正常,器械准备是否齐全,以确保手术顺利进行,同时备好心肺复苏设备,以备用。

3.2.3 术中监护 (1)心率、呼吸、血压监测:所有患者术中均持续鼻导管吸氧3～5 L/min,多参数心电监护仪予以监护,严密监测患者心率、血压、呼吸、经皮血氧饱和度(SPO2)变化。本组患者发生舌后坠4例,给予抬下颌开放气道后缓解;呼吸抑制1例,但程度较轻,SPO2低至0.90,给予抬下颌开放气道,置入鼻咽通气道,同时给予简易呼吸囊连接面罩人工辅助呼吸,30 s后患者呼吸抑制解除。血压升高、心率增快4例,给予加深麻醉后消失;(2)体温监测:射频消融手术通过局部高温杀死癌细胞,体外实验证实射频消融手术适用的针尖温度可达105℃[4]。并且这种外源性的体温升高和手术时间呈正相关,另外全麻下机体散热功能下降,加上机体自身产热以及肝脏的生理功能特点,引起体温急剧升高;体温升高可引起机体系列的生理改变,体温升高,引起人体代谢率升高、氧耗升高,心肺负荷增加,出现呼吸心率加快[5]。所以术中体温监测及有效降温就显得尤为重要。我们于手术开始后30 min即在患者大腿贴电极片处行冰块物理降温。本组所有患者术中体温均保持在37.5℃以下;(3)皮肤护理:多极针集束射频治疗肿瘤时,大腿贴电极垫处皮肤易烧伤,治疗时电极垫一定要平整。治疗时间超过2 h,传输功率始终在150 W以上时,应在皮肤电极上加冰袋,防止温度过高灼伤皮肤。同时两条腿间以棉物隔离,不可并拢,防止导电。

3.3 术后护理

3.3.1 术后一般护理

3.3.1.1 神志监测 给患者以去枕平卧位,头偏向一侧,麻醉清醒后6 h方可进少量流质,血压平稳者可适当摇高床头,呈自由体位。本组患者均于清醒10 min后才返回病房。

3.3.1.2 术后监护 患者回病房后,接诊护士要详细了解术中生命体征情况,给予多参数心电监护仪监护其心率、血压、呼吸、SPO2,每 30 min记录 1次,并详细记录病情。本组监测指标均在正常范围内。

3.3.1.3 穿刺点护理 患者穿刺处术毕以创可贴覆盖,注意保持其清洁干燥,并观察穿刺处有无渗血。本组所有患者均无穿刺点渗血。

3.3.1.4 尿量的监测 射频术因高温使患者出汗较多,同时射频高温可使癌细胞坏死,大量蛋白分解,其产物血红蛋白被吸收入血可产生血红蛋白尿。为防止血红蛋白堵塞肾血管,术后要适当补充液体量,碱化血液,观察尿量、颜色及性质,保持24 h尿量不低于2 000 ml。本组患者术后尿量正常,未出现血红蛋白尿。

3.3.1.5 腹围及体重的观测 肝癌患者大多数合并不同程度的肝硬化,肝硬化较重者PRFA治疗后可出现血浆白蛋白下降,术后出现腹水或腹水较前加重。本组1例患者术前存在腹水,术后腹水明显增加,给予保肝、补蛋白、利尿等治疗。每天监测体重、腹围、记录24 h出入量。术后10 d患者腹水完全消退。

3.3.2 术后并发症的观察与护理

3.3.2.1 发热 术后常规1日4次监测患者体温。本组 1例患者术后第 1天开始发热,最高可达38.9℃。给予常规抗生素应用预防感染,同时辅以温水擦浴,大血管处敷以冰块等物理降温方法,8 d后体温完全降至正常。

3.3.2.2 肝区胀痛 术后疼痛是射频消融术的另一常见并发症。多表现为肝区疼痛,这多与治疗区域发热膨胀刺激肝包膜有关。本组所有患者术后均出现肝区隐痛现象,可耐受。本组患者肝区胀痛均于术后5 d内完全消失。

3.4 出院指导 在无疲劳感前提下适量运动。加强营养,给予高植物蛋白、低动物蛋白、清淡易消化饮食。保持良好的心态,愉快的心情,正确对待疾病。定期复查肝功能、AFP、CT、MR等,进行门诊随访。

参 考 文 献

[1]李果珍,戴建平,王仪生.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社,1994:404.

[2]Chen M S,Li JQ,Zheng Y,et al.A prospective random ized trial com paring percutaneous local ab lative therapy and partial hepateltomy for small hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg,2006,243(3):321-328.

[3]许瑞华.冷循环射频消融治疗中晚期肝癌的围手术期护理[J].华南医学,2003,18(3):394-395.

[4]谢晓燕.多电极射频体外肝消融热场分布的实验研究[J].中国超声医学杂志,2002,18(1):16-19.

[5]Sawada M,Watanabe S,Tsuda H,et al.An increase in body temperature during radiofrequency ablation of liver tumors[J].Anesth Analg,2002,94(6):1416-1420.