安全护理在小儿骨科手术中的应用

翁留宁

为避免意外事件发生,提高护理质量,我院将安全护理应用于小儿骨科手术,2008年 1月 ～2009年 12月完成 413例,做到了无投诉、无纠纷、“零缺陷”护理,取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患儿 413例,男 282例,女 131例。年龄 5个月 ～14周岁。其中矫形手术 18例,骨肿瘤手术 15例,骨与关节创伤手术 380例。合并多发性创伤患儿 14例,急诊手术 32例。

2 安全护理的具体实施

2.1 心理护理

小儿的感情和理智均未成熟,对陌生环境与人易产生恐惧感,进入手术室多有哭闹现象。麻醉前长时间的哭闹可使麻醉合并症增加[1]。手术护士术前 1 d到病房探视患儿,阅读病历并查阅各项检查化验结果,评估患儿的血管、皮肤和全身情况,与患儿及家属沟通交流,充分运用肢体动作和语言与患儿建立情感[2]。手术日接诊患儿时,对躺在手术推车上的患儿给予夸奖和鼓励。对抱在家长怀中的婴幼儿,触摸其脸颊,语气柔和,接过患儿抱在怀中[3]。对非常不合作的患儿,为了避免长时间啼哭造成膈肌痉挛,患儿可在父母怀抱里进行基础麻醉,待其意识朦胧后接入手术间。为保持呼吸道通畅,此类患儿肩下垫一卷枕。

2.2 确认手术信息

为杜绝医护人员因操作不规范引发医疗事故,确保手术安全,我院制定了严格的手术患儿查对确认制度。术前 1日病房护士确认手术医嘱,与手术医师、患儿家长共同核对患儿姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位,为患儿佩戴腕带,并用记号笔标记手术部位。手术室护理员到病房接患儿时,根据手术通知单和病历与病房护士、患儿家长共同核对腕带,确认患儿手术信息后携带病历、术中用药、影像资料等推至手术室。手术护士迎接患儿时,再次与家长核对信息。主刀医师切皮前,由洗手护士掌握喊一声“暂停”,巡回护士、麻醉医师、主刀医师再次共同核对患儿的手术信息,尤其是手术部位。对于没有明显肢体外观异常,如骨肿瘤、先天性髋关节脱位等患儿,核对更加严谨,大家一致确认无误后手术方可开始。手术信息的核对确认以及患儿的交接,病房护士、手术室护士、麻醉医师、主刀医师均需签字为证。

2.3 维持正常体温

因小儿体温调节中枢尚未发育成熟,体表面积相对较大,环境温度极易影响体温变化[4]。麻醉过程中,机体产热功能降低,加上手术暴露、术中出血导致散热过多而引起体温下降。患儿体温过低可导致心律失常、体温不升、凝血障碍、术后苏醒延迟等严重后果,并可引起肺部感染等并发症[5]。提高手术室的环境温度是预防患儿体温过低的最有效方法。患儿进入手术室前应先将室温调节至 25～26℃,入室后避免哭闹出汗着凉。进行各项操作时尽量减少患儿身体不必要的暴露,非手术部位覆盖棉被、毛毯等,局部保暖。术中所用的各种液体,包括冲洗液、输液和血液,应先加热到 37℃左右再用[6],使患儿肛温维持在 36～37℃。

2.4 合理安置体位

在充分暴露手术野的前提下,应遵循安全、舒适、不影响呼吸循环为原则,避免血管、神经、肌肉的损伤。对年龄较小的婴幼儿,可以用手术巾与棉垫结合代替体位垫使用。安置俯卧位时,特别注意要以肩、锁骨、髂骨为支撑点,尽可能使腹部与手术床面留有空隙,避免受压而影响患儿的呼吸循环[7]。患儿的颜面部垫“U”形凝胶头圈,避免眼球、耳廓、面颊皮肤受压。女性患儿防止乳房损伤,男性患儿注意外生殖器的保护。为防止患儿躁动污染无菌区,将约束带加衬垫套在其肢体远端的关节处,末端固定在床边,注意松紧适宜,以能插入一指为宜。在手术允许的条件下,上肢肘部可自然弯曲,处于舒适功能位。骨折患儿必须移动体位时,先向患儿说明,取得配合,移动过程中动作轻柔、准确,对损伤部位重点托扶保护(如牵引患肢),缓慢移至舒适体位,一次性完成。使用牵引床时,患儿的会阴部和主要受力的足部必须用柔软的棉垫衬垫保护,以免损伤。

2.5 注重输液管理

根据患儿的病情和手术需要进行静脉穿刺,一般以四肢静脉首选,但对于四肢畸形或大出血需抢救的患儿可选用颈外静脉,3岁以下婴幼儿宜选用头皮静脉。采用留置针,连接延长管后通过三通与输液管路连接。穿刺部位用“3M”皮肤贴膜覆盖固定留置针,在贴膜上注明穿刺日期和时间。初始0.5～1 h内以 20 ml/k g快速滴入,以补充术前禁食禁饮欠缺量[8]。手术过程中输液管理根据血压、C V P、尿量、血常规的情况,并通过计算失血量来及时补充循环血量,以维持生命体征的稳定。体重低于 20 k g的患儿,采用静脉输液泵控制输液速度[9]。病情危重的多发性创伤患儿,可建立两路或三路静脉通道,在快速补充循环血量的同时保证准确、安全用药。

2.6 安全使用电刀

使用电刀前要确认电刀的型号、功能、功率、使用方法,取下患儿身上的金属饰品。患儿与金属床之间垫有绝缘垫,肢体用包布包裹,避免患儿肢体与金属物接触,防止形成旁路电流引起皮肤灼伤。将电刀负极板贴于患儿臀部或大腿等肌肉丰满处,手术过程中发生患儿躁动或人为因素搬动患儿后要及时检查,防止极板脱落、撕裂。消毒时在手术肢体的周围或下面加垫巾单,消毒后撤去,以保持手术床单的干燥,如消毒液浸湿床单应及时更换。高频电刀在使用时会形成火花,遇易燃物时会着火。因此,在使用电刀的局部应避免有易燃物,选用醇类消毒液时,必须等乙醇完全挥发后才能使用电刀。术中管理好台上的电刀笔,将其固定于安全位置,避免在非正常使用时灼伤患儿。使用时功率的调节应从小到大。

2.7 正确使用止血带

小儿血液占体重比重相对较大,但绝对容量少,故少量出血,即可发生低血压和休克[8]。止血带是有效控制出血的常用辅助工具,使用前检查止血带的部件是否齐全、性能是否完好。根据患儿年龄和肢体粗细选择适合的止血带,并检测气囊有无破损、是否漏气。在患肢消毒前,将止血带缚于合适的部位,一般上肢为肱骨上 1/3,下肢为大腿中上 1/3,距术野 10～15 c m,用棉质石膏衬做衬垫,注意使患儿皮肤平整无皱褶,松紧度以容纳一指为宜。压力为上肢 150～200 m m Hg,下肢200～250 m m H g(1mm H g=0.133 k P a)。工作时间为不超过60 m i n,手术时间过长时,每小时恢复肢体血流 10～15 mi n。使用结束后注意观察肢体血运是否正常,有无神经肌肉损伤等并发症,以便及时处理,减少损害程度。

2.8 妥善处理病理标本

对于骨肿瘤患儿,手术切除的病理标本对明确诊断、指导治疗、判断预后有重要意义,应严格杜绝病理标本的丢失。手术结束后,洗手护士与手术医师共同核对后,贴上写明患儿姓名、床号、住院号、标本名称的标签,用甲醛固定后,连同填好的病理单存放在指定位置并登记,经专人检查核对后,定人定时送病理科。如同一患儿有多个标本,应分别固定做好标记,防止混淆。需术中快速冰冻切片的标本应立即放于标本袋中,贴上标签连同填好的病理单由专人立即送病理科检验,注意做好交接。

2.9 提高急救技能

合并多发性创伤患儿行急救手术时,应突出“时间就是生命”的观念,分秒必争。手术室护士要有较强的应急能力,全面掌握小儿创伤专科理论和技能,如各种抢救仪器设备的熟练使用、独到的急救意识和观察能力、高超的急救技术和快速敏捷地协助医师评估隐蔽性伤情的能力。在协助麻醉进行生命支持的前提下,积极做好术前准备和手术配合。同时通过心电监护、血气分析、中心静脉压和尿量的观察,及时发现病情的动态变化,及时救治,提高抢救的成功率。

3 结 果

针对小儿骨科手术的安全隐患,采取了有效的防范措施,从根本上杜绝了差错事故的发生,提高了手术室护理质量。本组患儿术中、术后生命体征基本稳定,术后并发症发生率为0,术后随访满意度为 99%。

4 讨 论

4.1 预防为主是安全护理管理的原则

护理安全是护理管理工作的基础,是护理质量的核心。小儿尤其是婴幼儿各器官生理功能发育尚不完善,代偿能力不佳,病情变化快,手术风险较成人更大。我院牢固树立了“以预防为主”的安全护理管理原则,加强安全教育,强化安全意识,制定了《手术患者信息核对确认单》和《手术患者交接记录单》,对护理安全隐患进行了有力控制、监督,有效防范。

4.2 提高专业技能是保障安全的第一要素

将安全护理运用到小儿骨科手术护理质量管理中,规范了手术的配合要求。手术室护士要加强专科培训,了解小儿解剖生理和疾病特点,提高专科理论水平和专业操作技能。我院将评判性思维应用于手术室专科护士的培养中,运用整体护理和循证护理的观念,注重细节管理,保证了患儿的手术安全,提高了手术室护理质量。

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[5] 李雪云,周亚昭.小儿脊柱后路手术的配合体会[J].护士进修杂志,2007,10(22):1855.

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[7] 王文兰,刘 莉.后路脊柱手术患者术中体位摆放及护理[J].甘肃中医,2006,19(5):28.

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