剖宫产术后子宫疤痕妊娠误诊 2例

尹瑞娟

(保山市人民医院,云南保山 678000)

病例 1,女,29岁,因疤痕子宫人流术后不规则阴道出血半年余于 2005年 10月 28日收住院。患者 7 a前剖宫产 1次。于 2005年 4月早孕行人工流产术,术中流血多,经用宫缩素及止血药物后出血停止,术后不规则阴道出血,无腹痛,药物治疗无效,B超提示宫内组织残留,先后清宫两次,病检报告宫内膜见蜕变绒毛。每次清宫术中出血均较多,因阴道出血情况无好转并反复阴道大出血先后输血共1 200 ml,到上级医院就诊,B超提示子宫切口下方探及一2.1×1.4 cm囊实混合区,周边血流丰富,诊断子宫切口下组织残留,患者因病程长,反复阴道出血,不同意保守治疗,于 2005年 10月 28日再入院要求子宫切除术。查体:一般情况欠佳,轻度失血貌,血色素 86 g·L-1,子宫大小正常,轻压痛,双附件正常。于 2005年 10月 31日连续硬膜外麻醉下子宫次全切除术,术中见子宫大小正常,子宫峡部右侧壁稍饱满,双附件正常。术后抗炎对症治疗恢复好,病检报告子宫下段残留组织见绒毛阴影及滋养叶细胞团。2005年 11月 7日术后 1周痊愈出院,诊断:子宫下段疤痕妊娠,中度失血性贫血。

病例 2,女,30岁,因疤痕子宫流产清宫术后不规则阴道出血 1个月于 2008年 10月 18日收住院。患者剖宫产术后 2 a,末次月经 2008年 8月3日,停经38 d出现阴道出血,量超过正常月经量,B超提示早孕 45 d,宫腔积血,诊断难免流产,9月11日行清宫术;术后阴道出血不止,9月22日复诊,B超提示宫腔内稍强回声,行第 2次清宫,宫腔前壁组织不易刮出,给抗炎、促子宫收缩治疗;9月 27日复诊,B超提宫腔内稍强回声团,给口服米非司酮片25mg 6片,此后阴道出血减少,点滴状,暗红色,无腹痛,10月 12日,阴道排出少量组织,再次 B超提示子宫右前壁稍强回声团,行第 3次清宫,刮出组织 15克,病检报告凝血块中见绒毛及滋养细胞,阴道点滴出血末净;10月17日复查B超示颈管外口上方剖宫产切口部位稍强回声团,血β-HCG 102.32mIU·L-1, 10月18日以子宫疤痕妊娠流产不全收住院,给肌注甲氨喋吟50 mg 1次,口服米非司酮25mg,每日2次,5 d。1周后复查B超子宫下段稍强回声团,血β -HCG 20.7m IU·L-1(正常＜20m IU·L-1),阴道出血干净,10月 27日出院,1个月后月经正常复潮,复查B超子宫正常。

子宫疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于既往子宫疤痕处的妊娠。可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕、产妇死亡,是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。发病率低,近年呈上升趋势。其临床表现各异,早期易漏诊,往往在人工流产或自然流产时发生难以控制的大出血[1]。出现症状的孕周早晚不一,可早至孕 5～6周,晚至孕 16周。不规则阴道出血通常为首发症状,占36.8%,有或无明确停经史;15.8%的患者伴有轻中度腹痛, 8.8%的患者表现为单纯性腹痛,36.8%的患者无症状,B超检查时偶然发现。

依据疤痕处受精卵种植的深浅分为2种类型:第一型受精卵种植于疤痕宫腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,该类型可能发育为活胎,但有子宫破裂、大出血的风险;第二型受精卵种植于疤痕处深肌层,妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长,该类型在妊娠早期即可发生子宫破裂[2]。

子宫峡部疤痕处黏膜缺损是胎盘植入的病理基础,其原因可能与剖宫产子宫切口缝合错位、感染或局部血肿形成,致愈合不良有关。疤痕组织形成后留下缝隙或空洞,或术后人工流产损伤,切口疤痕裂开,剖宫产术中过分搔刮宫壁,局部内膜缺损,受精卵在此着床直接种植在疤痕或子宫肌层上,着床后内膜不能充分蜕膜化而发生绒毛植入,或着床后血供不足,为摄取足够营养,绒毛部分伸入到子宫下段切口疤痕处甚至宫颈部妊娠[3]。

刮宫术前B超诊断符合率仅52%,常误诊为难免流产、早孕合并子宫肌瘤。韦浪花等报道子宫疤痕处早孕 70例中,误诊为难免流产 12例,宫内早孕10例,早孕合并子宫肌瘤 2例。目前超声检查仍是诊断CSP的主要手段,当CSP的超声声像图不典型时,难与宫颈妊娠、难免流产鉴别,可先行阴道超声明确孕囊与子宫疤痕的位置关系,再充盈膀胱,行腹部超声,测量妊娠囊与膀胱之间的子宫肌壁厚度可有助于鉴别。近年经阴道三维超声检查已被用于CSP的诊断,其准确率较高。

盲目刮宫有发生难以控制的大出血的危险,应视为禁忌。药物治疗+刮宫术:MTX为首选,口服米非司酮有协同作用。杀胚治疗待血HCG下降至正常水平后行刮宫术,降低血栓形成及刮宫术中大出血的风险。子宫动脉栓塞+刮宫术:已有报道子宫动脉栓塞术安全、快捷、可以清楚显示出血的血管,准确进行栓塞,止血效果好,并可保留子宫。手术治疗:子宫切除、局部病灶切除。

误诊原因分析:①对本病的认识不足是误诊的主要原因。两例均反复多次清宫而未考虑到子宫切口疤痕妊娠的可能,致使病情一再延误,造成不必要的经济损失和身体损害;②B超诊断有一定的局限性,主要与 B超医生的诊疗技术有关。另一方面由于B超医生缺乏对本病的认识,早孕B超检查往往只注意是否宫内妊娠,而不注意妊娠与子宫疤痕之间的关系。因此,作为临床医生应提高警惕性,对于疤痕子宫人工流产者应提醒B超医生注意检查,必要时协助 B超医生共同检查,以提高诊断的准确率。

[1] 韦浪花,庄亚玲.剖宫产术后子宫疤痕处早孕妊娠 70例临床分析[J].中华妇产科杂志,2007,42,(12):487.

[2] 焦澜舟,向 阳.剖宫产术后子宫疤痕妊娠[J].中华妇产科杂志,2008,43,(12):947.

[3] 李家福,王细文.剖宫产后子宫峡部妊娠并绒毛植入 4例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20,(12):766.