小儿药物过敏试验假阳性的原因分析与护理对策

管黎静

青霉素、头孢菌素类药物是儿科临床用于抗感染和预防疾病的首选药物,对这类药物过敏的患儿,任何给药途径、任何剂量、任何类型的制剂均可发生过敏反应甚至是过敏性休克而危及生命,所以临床用药之前必须做过敏试验。各教科书规定皮试液注射 20 min观察结果,阳性者禁用,而且以后也不能再做该药试验。但在临床实践中我们发现,20min观察结果,局部阳性反应率较高(其中包括许多假阳性),尤其是婴幼儿,局部阳性率可达 10%～20%。如此判断将有一部分患儿终生失去该类抗生素治疗的机会,所以正确判断排除假阳性,使患儿能够根据病情需要安全无误的应用是我们的责任。临床实践中我们发现引起假阳性的因素有很多,通过对 562例假阳性病例的观察,寻找原因,加以分析,制定对策,来正确判断皮试结果。对此谈谈体会。

1 临床资料

本组病例均为 0～10岁的患儿,其中新生儿 51例;29 d～1岁 256例 ;1～2岁 189例;3～5岁 43例;5～ 10岁 23例。皮试 20min后观察结果：皮丘未消失或增大 296例,皮丘消失但局部皮肤发红,直径超过 1 cm者 215例,直径达 1.5 cm以上并有局部皮疹者 51例。562例患儿均为局部阳性反应,而无全身症状,故暂定为假阳性。然后进行严密观察,随着时间的延长,皮丘逐渐消失,红晕直径逐渐缩小,观察至 40 min,有459例转为阴性,有 103例疑为消毒液影响,经更换 75%酒精为 1∶5000碘状消毒,并应用生理盐水做对照试验,结果有 81例转为阴性,仅有 22例视为阳性。540例患儿均给予抗生素治疗,其中 4例用药 2 d后全身起粟粒大小皮疹,有痒感,经抗过敏治疗并停药后消失。其余病例无任何不良反应。

2 原因分析与护理对策

2.1 皮试液的影响 常规配制的青霉素皮试液浓度 500 u/m l,头孢菌素类皮试液浓度为 300μg/ml,皮内注射0.05～0.1 m l,20min观察结果。通过多年的临床观察,我们发现对于小儿来说,皮试液浓度过高,注入量过大或放置时间过长,都会明显增加其阳性率。因此必须严格掌握皮试液的配制与注射方法,确保浓度和用量的精确性,避免用量过高或注入皮下。正确选择注射部位,选择上臂掌侧面下 1/3处腕横纹上三横指(1岁以下婴儿二横指)正中与腕横纹皮纹平行进针,机械损伤小,注射药物顺流无阻力,可有效地防止假阳性的发生。通过临床实践证明,年龄组小的患儿,注入量要相应减小,如为新生儿做皮试,若注入 0.1m l,皮丘直径可有 0.5～0.8 cm,20min观察结果,90%以上的患儿局部皮丘未吸收,甚至皮丘变大,而注入 0.03～0.05ml则局部反应明显减少。皮试液现配现用,常温下放置时间不得超过 1 h。溶剂应为 0.9%氯化钠液,而不可应用注射用水,因后者可使青霉素分子中的 β-内酰胺环水解开环而重排,产生的青霉烯酸不仅局部刺激性强,且易与血浆蛋白结合成青霉素噻唑蛋白,诱致过敏反应。

2.2 皮肤消毒剂的影响 做皮试选用的皮肤消毒剂大多为75%酒精,因其即能达到消毒要求,又便于观察结果。但酒精有扩张局部血管的作用,当消毒区酒精尚未完全挥发,残留药液随穿刺动作渗入针孔,刺激局部皮肤,特别是婴幼儿,由于皮肤较薄嫩,皮下组织疏松,对涂于表面的酒精,有较强的吸入和过滤功能,易导致皮肤潮红,造成假阳性。若有酒精过敏者也易造成假阳性。所以我们进行皮肤消毒时动作要轻柔,并将针刺时机延缓至酒精挥发完全后,以减少对皮肤的刺激。

2.3 观察时间因素 各教科书上都规定为 20min,但在小儿科,由于小儿皮肤非常薄,毛细血管丰富而脆弱,结缔组织含基质多。含水量较成人高,特别是新生儿、婴儿,其表皮与真皮之间的基膜发育不完善,细嫩松软,注入药物后较易扩散,但吸收慢,故 1岁以内的婴儿假阳性率明显高于较大患儿。特别是婴儿组的患儿,20min观察结果阳性率甚高,而适当延长观察时间,绝大部分可转为阴性。

2.4 护士心理因素及判断标准的影响 随着社会的进步,人们维权意识的加强,以及儿科服务对象的特殊性,护理纠纷更易发生,加之青霉素可致Ⅰ型变态反应,严重者可出现过敏性休克,若抢救不及时可危及患儿生命。为此,一些儿科医护人员在判断皮试结果时,过于小心,加之患者家属的一再质疑,左右了医护人员的判断,在明知可能是假阳性的情况下,宁愿错判为阳性也决不判为阴性,从而影响了临床用药。再者,婴幼儿IgE水平很低,过敏试验阳性率应低于成人,但是依成人标准判断,阳性率甚高。有些儿科护士未能严格掌握婴幼儿皮试结果判断标准。我们在进行皮试前需详细询问过敏史,严格掌握婴幼儿皮试结果判断标准,若患儿在乡镇医院做过皮试且定为阳性,而患儿既往无过敏史,也无家族过敏史,可再做皮试。对于接触过抗生素,且其父母也无过敏史的新生儿,首次用药时可不做皮试。青霉素皮试阳性的出现时间与机率,可因时、因地、因人、因药、因操作技巧、加药方法等而有很大不同。因此对曾有过敏史确需用药可再做皮试。婴幼儿皮试结果判断标准为：阴性：(1)皮丘无改变(或变小),周围无红肿;(2)注射部位发红,可达 1.5 cm以上,但皮丘不大;(3)皮丘变大,但触之不硬,抚摸时皮丘规则为圆形,局部无痒感。阳性：(1)红晕较大,皮丘 ＞1 cm且发亮,周围有伪足;(2)红晕不大,皮丘在 1 cm左右,色不红,但质地变硬,手指触之不规则,呈椭圆或枣状;(3)局部改变不明显,但局部或全身有痒感。准确判断各类药物皮试结果,是我们护理人员的职责,如确定为阳性,则禁用该抗生素类药物。若疑为假阳性,则应本着对患儿负责的态度,适当延长观察时间,进行重复对照试验,选用无刺激作用的消毒液等措施,以便获得准确结果,在确保安全的前提下使用抗生素类药物。