造血干细胞移植病人全身照射的护理

陈友雪 朱霞明 汤芳

(苏州大学附属第一医院血液科,江苏苏州215006)

造血干细胞移植是目前治愈白血病的重要手段,全身照射已成为造血干细胞移植前有效的预处理方法之一,发挥其重要作用[1]。我科2001年1月～2008年6月对实施造血干细胞移植的405例患者中有30例行造血干细胞移植患者选择含TBI的预处理方案。现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30例患者中男性20例,女性10例,年龄8～45岁,平均年龄24岁。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)29例,粒细胞肉瘤1例,均选择含TBI的造血干细胞移植期预处理方案,并获得成功。出院后定期随访至今(2009年8月),7例死亡,其余23例健在。

1.2 照射方法 全身照射方法:全身照射选用6MV的X线(直线加速器),多体位照射,源皮距4M,照射总量 750～800 CGY/单次或 350～400 CGY/次/d×3 d,剂量率7～8 CGY/分,保证全肺受量650～700 CGY以下[2]。

2 护理

2.1 TBI前的护理

2.1.1 治疗环境准备 TBI前治疗室内用物与地面、墙壁及工作人员更换的拖鞋须用500 mg/L的爱尔斯溶液进行消毒,同时用紫外线进行空气消毒30 min,照射专用床铺好无菌被套,室内温度控制在24～28℃。并确保治疗室内各项仪器,如:闭路电视、通话设备处于备用完好状态。

2.1.2 病人准备 治疗前晚10点后禁食,并在治疗前30 min给予肌注镇静止吐药,以减轻胃肠道放射副反应,并予建立静脉通路。多数患者一般表现为紧张、焦虑甚至恐惧。因此,护士应主动向患者及家属做好解释、安慰工作,让患者了解全身照射的方法和注意事项及照射过程中可能出现的反应,告知全身照射中已采取周密的预防措施,指导患者正确与医护人员配合的方法,以保证全身照射的成功。

2.2 TBI中的护理

2.2.1 无菌要求 工作人员进入、与病人交流、接触中均应严格按照无菌技术要求,以避免外源性感染。

2.2.2 观察注意事项恶心、呕吐、体温上升、长时间照射引起的疲乏等均为治疗中常见的不良反应。护士应及时观察患者出现的不适症状,必要时遵医嘱予以对症处理,消除患者的思想顾虑,保证全身照射的顺利进行。

2.3 TBI后的护理

2.3.1 一般护理 回病室后予10%KL-98稀释液药浴30 min。药浴后予全身涂抹洁优神药液进行皮肤护理,防止放射后皮炎发生,并予更换无菌病员服,入住移植层流净化室。

2.3.2 体温升高的护理 本组15例患者于TBI后当晚或次日出现体温升高,体温波动于37.5～38.6℃,其中2例高达39℃。主要措施:严密观察患者体温变化,q 4 h监测患者体温变化,予物理降温,如冰枕降温。遵医嘱予静脉注射地塞米松5 mg。48～72 h后体温恢复正常。

2.3.3 放射性副反应的护理

2.3.3.1 放射性皮炎 一般分为干性和湿性两种。本研究中10例患者出现干性皮肤反应,表现为皮肤瘙痒、色素沉着及脱皮。2例患者出现湿性皮肤反应表现为照射区皮肤有湿疹、水疱、破溃多发生在腋下、腹股沟、及会阴部等。主要措施:(1)向病人及家属说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性及预防方法[3],完整的皮肤黏膜是预防感染的第一道屏障[4];(2)穿全棉柔软内衣,避免粗糙衣物的摩擦;照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗;(3)局部禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂照射区皮肤禁作注射点; (4)皮炎局部要避免冷热刺激如热敷、冰袋等;(5)照射野内不可贴胶布,因氧化锌为重金属,可产生二次射线加重皮肤损伤;(6)局部皮肤不要搔抓,皮肤脱屑切忌用手撕剥;多汗区皮肤如腋窝、腹股沟、外阴等处保持清洁干燥。经过上述的护理12例患者症状均得以改善。

2.3.3.2 放射性腮腺炎 24例患者在全身照射后,当晚及次日出现了不同程度的腮腺肿、热、痛,持续48 h～72 h后症状消退。1周后出现口干、咽痛。应指导患者多饮水,每日2 500～3 000 ml(以增加尿量,使因放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放出的毒素排出体外减轻全身放疗反应),并给碘含片,以减轻症状。严重者遵医嘱予地塞米松5～10 mg静脉注射。

2.3.3.3 放射性黏膜炎的护理 造血干细胞移植患者经过大剂量的化疗/TBI预处理后机体抵抗力下降极易感染,主要表现为口腔、肛周黏膜的损伤。护理措施:(1)口腔黏膜炎的护理:口腔黏膜炎是病人接受放疗后常见并发症,多表现口干、咽痛、吞咽困难,体格检查见口腔黏膜充血,浅糜烂伴水肿或有假膜等。本组8例患者发生口腔黏膜炎,1例患者发生中度口腔黏膜炎,1例患者发生重度口腔黏膜炎。根据病人口腔PH值选择适宜的漱口水,指导患者饭前、饭后严格按照正确漱口方法漱口,适当延长含漱时间,有溃疡的患者予桂林西瓜霜、贝复剂或金因肽局喷促进局部愈合,以降低Ⅲ、IV级黏膜炎的发生率[5]。疼痛严重患者予2%利多卡因含漱镇痛。同时鼓励患者进高蛋白、高维生素、易消化饮食,避免进过热过冷食物及食用带刺、含骨渣的食物,减少口腔黏膜的再次损伤。并根据咽拭子细菌培养和药物试验的结果,合理使用抗生素。经过上述处理后患者口腔黏膜炎症状得到有效地控制;(2)肛周黏膜炎的护理:4例患者于照射后一周左右出现肛周皮肤黏膜的改变,表现为:肛周皮肤黏膜红、肿、疼痛、破溃等。嘱患者穿全棉柔软内衣,避免粗糙衣物的摩擦;每晚用1%碘伏液坐浴,如有排便后应及时用1%碘伏液坐浴,坐浴后予碘仿软膏外涂肛周;保持大便通畅,避免用力排便而诱发肛裂。肛周疼痛的患者微波照射、冰敷加无痛碘湿敷治疗。经过上述的护理4例患者症状均得以改善。

2.3.3.4 放射性肺炎的护理 放射性肺炎是肺部接受放射治疗后,肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应。肺部损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关。常有刺激性干咳、咳白色泡沫痰、气促、活动后加剧、胸痛、发热,严重者血氧分压持续下降。主要措施:密切观察病人的呼吸频率及深浅情况,注意病人咳嗽的变化和伴随症状。对有痰不易咳出者,可采取由下往上轻拍背部、雾化吸入等措施帮助排痰。如病人出现口唇紫绀,呼吸困难时应取半卧位,给予氧气吸入,遵医嘱给予肾上腺皮质激素控制症状,合理应用抗生素以预防继发感染。2例患者发生了放射性肺炎,经上述处理后症状得到控制。

3 讨论

TBI在造血干移植术有着很重要的治疗作用,但它的后遗效应往往给患者带来很大痛苦,严重者导致最终的移植术失败,因此,给予此期患者有效护理具有重要意义。本研究中30例患者均不同程度的发生了TBI后遗效应。经过我们准确及时的观察,细心的护理,顺利度过了TBI副反应期,顺利完成了移植术。由此丰富的专业理论知识,细心准确的观察,耐心全方位的有效护理干预可以预防和减轻患者不适,并对患者顺利完成整个造血干细胞移植术有着不可估量的重要意义。

[1] 曹履先.骨髓移植[M].北京:人民卫生出版杜,1994:39.

[2] 谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.肿瘤放射学[M].北京医科大学出版社,1993:203.

[3] 甘兰君.骨髓移植的护理措施[J].国外医学护理学分册,1991, (3):113-11.

[4] 李树贞.现代护理学[M].北京:人民军医出版社,2002:427-429.

[5] 李素艳,高黎,殷蔚伯,等.金因肽对急性放射性黏膜炎及皮炎的作用[J].中华放射肿瘤学杂志,2002,11(1):30-32.