老年患者前列腺电汽化术后并发症的观察与护理

李海燕,邱晓珍,徐晓虹,叶丽萍

(温州医学院附属第一医院,浙江温州 325000)

经尿道前列腺电汽化术(transurethral resection of the prostate,TUR-P)是前列腺增生症(benign p rostatic hyperp lasia,BPH)腔内治疗的方法,与传统手术相比具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。老年BPH患者的组织器官储备和调节代偿能力差,常伴有心、肺、脑、肾等器官的慢性疾病,术后易出现体液紊乱、肺部感染、心力衰竭、下肢静脉血栓形成等并发症[1],做好相关并发症的观察与护理非常重要。2007年8月至2009年2月,本院泌尿外科对200例老年BPH患者实施TUR-P,现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组200例,年龄 65～94岁,平均年龄73岁;伴有脑血栓后遗症8例、高血压合并冠心病24例、慢性肺源性心脏病10例;主要临床症状为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难,病程3～5年;根据直肠指检、尿流动力学、CT、B超等检查确诊为BPH,行 TUR-P。

1.2 结果 200例行TUR-P治疗效果均好;术后发生肺部感染2例、低血压2例、血压升高3例、出血17例、尿失禁8例,经对症治疗均痊愈出院。

2 并发症的观察与护理

2.1 肺部感染 老年人胸廓前后径增加、横径减小而呈桶状,肋软骨钙化、弹性降低致胸廓僵硬,肺泡壁变薄,肺弹性回缩力变小,加上呼吸肌萎缩、肋骨活动力下降,造成肺活量减小、残气量增加,另外由于肺和血管的退行性变,换气效率低,动脉血氧分压(PaO2)降低,呼吸道黏膜萎缩,纤毛功能及保护性咳嗽反射敏感性下降,易因分泌物滞留引发感染。严密观察体温、呼吸、咳嗽、咳痰情况;术后6 h血压平稳后取半卧位,鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽,每天4次,每次5 m in[1];每2 h翻身、叩背1次,痰液黏稠时予雾化吸入;伴有心脏疾病患者,输液速度控制在20～40 gtt/m in,避免大量快速输液引发急性肺水肿。本组发生肺部感染2例,术后3～4 d出现咳嗽、咳痰及发热,体温39.6°C,遵医嘱使用舒普深针3.0 g+等渗盐水100m l静脉滴注每天2次,溴环己胺醇针30mg+等渗盐水10 m l超声雾化吸入每天2次,加强翻身、叩背、指导患者深呼吸等护理,3～5 d后症状缓解。

2.2 循环系统并发症 手术刺激使冠状动脉痉挛,致心肌缺血加剧,促成心源性休克、严重心律失常、心力衰竭或术后心肌梗死;术后因血容量不足、心功能不全、低氧、呼吸衰竭、体位改变等原因使循环系统并发症发生增加。严密监测心功能,心电监护24～48 h,密切观察意识、心率、心律、血压及尿量变化;控制血压在正常范围,血容量不足所致的低血压需及时补充血容量,血压过高易加重心脏负荷及心肌耗氧量,引起出血,及时使用降压药;心肌梗死的常见诱因有心动过速、传导阻滞、血氧饱和度过低、低血压、疼痛等,老年患者急性心肌梗死症状常不明显[1],注重患者主诉、诱因和心电图微小改变,早发现、早处理;体位因素可以诱发或加重患者循环功能紊乱,尤其是合并心脑血管疾患的患者,血流动力学剧变可引起严重的心脑血管意外[2],术后嘱患者平卧6 h,待生命体征平稳后取自主体位;根据患者心功能、血压调节输液速度,心功能不全患者控制在20～40 gtt/min。本组2例患者术后第1天因血容量不足出现面色苍白、血压下降、心率加快、尿量减少等症状,经吸氧、补充血容量后症状缓解,血压恢复正常;3例术后24 h内出现血压升高,面色潮红,按医嘱吸氧、硝苯啶10mg舌下含服,30～60min后血压恢复正常,症状缓解。

2.3 出血 前列腺血管丰富、术中止血不彻底、三腔导尿管水囊破裂或压力与牵引力太小、早期组织焦痂脱落、咳嗽或便秘致腹内压增高、术后前列腺窝感染等因素导致术后出血[3]。早期出血多发生在术后24～72 h,表现为导尿管内引流液颜色突然加深,引流见全血及血凝块或导尿管被血凝块阻塞[4];晚期出血多发生在术后7～10 d,常见于腹内压增高或泌尿道感染后。严密观察患者有无烦躁不安与意识障碍,术后24 h内密切监测生命体征,注意有无腹痛、压痛、肌紧张;观察引流液的性质、色、量;及时调整导尿管气囊的压力和牵引力,保证气囊有效压迫膀胱颈部;随时调整膀胱持续冲洗的速度,保持引流通畅;及时控制高血压、糖尿病、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍性疾病;嘱患者多饮水,多食新鲜水果、蔬菜,保持大便通畅,必要时使用缓泻剂;避免剧烈活动,以防继发出血。本组术后24 h内出血15例,其中2例因早期组织焦痂脱落,再次行电切镜下电凝止血;2例因导尿管牵引强度不够致膀胱内凝血块形成,经膀胱镜下清除血块后重新置入气囊导尿管并加强牵引强度后尿液转清;11例因术中止血不彻底,经加快膀胱冲洗速度后尿液转清。术后7～10 d出血2例,其中1例因拔除导尿管后下床活动过度导致出血,1例出院10 d排便时出现继发性出血再次住院,2例患者均予前列腺窝留置三腔导尿管压迫止血、等渗盐水持续膀胱冲洗3 d后血尿消失,7 d后痊愈。

2.4 下肢静脉血栓形成 因手术应激反应、麻醉、卧床使下肢静脉血淤滞在静脉窦形成涡流,血流缓慢;术中失血失液、术后饮水少等引起循环血量不足,致血液淤滞和血液凝结力增加,可诱发血栓形成。临床早期表现为腓肠肌疼痛,继之表现为下肢肿胀、皮肤紫绀、皮肤温度升高。术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流;术后1～2 d鼓励患者床上活动,作踝、膝关节的早期主动及被动屈伸运动,必要时可抬高床尾 30°,尽早下地活动[5];予低脂肪、低胆固醇清淡饮食,避免吸烟;保护静脉,避免在同一处反复作静脉穿刺,输注对血管有刺激性药物时给予稀释与缓慢静脉滴注,如局部出现炎性反应,立即停止输液,重建静脉通路,尽量避免在下肢建立静脉通路[5];一旦发生下肢静脉血栓,忌患肢热敷,防止栓子脱落,严格交接班制度,密切观察病程进展。本组无下肢静脉血栓发生。

2.5 尿失禁 是TUR-P术后常见的并发症,有文献报道术后拔除导尿管后尿失禁的发生率可达46.7%[6]。原因是电切镜反复较长时间的扩张及电切镜摆动幅度过大、气囊导尿管拉力过大或牵拉时间过长,导致外括约肌暂时性损伤;导尿管长时间留置引起感染,使尿道外括约肌松弛或因尿道外括约肌水肿致关闭不全,拔除导尿管后出现暂时尿失禁。拔导尿管前1～2 d定时放尿,训练膀胱舒缩功能及排尿反射,拔管前多饮水,待膀胱充盈后拔管,提高患者自然排尿的成功率[5];鼓励患者多饮水,每天2 000～2 500m l,达到冲洗尿道的作用;鼓励及时排尿;保持会阴部皮肤清洁干燥;指导患者进行盆底肌收缩锻练;对尿失禁者给予心理支持。本组8例患者术后留置导尿管2～3 d,拔导尿管后即出现尿失禁,经上述方法处理后,术后7～15 d好转。

3 小 结

老年BPH患者行TUR-P后易出现肺部感染、出血、下肢静脉血栓形成、尿失禁及循环系统并发症。护士应提高对并发症的认识,重视病情观察,指导患者有效咳嗽,保持呼吸道通畅,严密监测呼吸、循环功能,加强对出血的观察和判断,妥善固定气囊导尿管,保持有效牵引及引流通畅,掌握持续膀胱冲洗的速度,避免腹压增高的因素,帮助患者尽早活动双下肢,指导患者进行盆底肌收缩锻炼,可减少和避免并发症的发生。

[1]周玉玲.高龄前列腺电汽化术后的危险因素分析及干预[J].淮海医药,2004,22(2):147.

[2]邵小宁,茅伟菁,孙莅莹,等.体位干预对经尿道前列腺切除术老年患者循环呼吸功能的影响[J].中华护理杂志,2003,38(6):432.

[3]孙晓铮.经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生102例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(2):1-3.

[4]叶林,沈燕丽,侯旭,等.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2005,3(1):27-29.

[5]邱晓珍,邵晓华,李海燕,等.经尿道前列腺电切术后的并发症观察及护理[J].护理与康复,2008,7(12):914-916.

[6]吴锦明,张利萍,陈晓诤.围手术期全程盆底肌锻炼对 TVP术后暂时性尿失禁的影响[J].国外医学:护理学分册,2005,24(9):552.