老年肺结核临床分析及护理

陈逢玉

(湖北省荆州市传染病医院内三科,湖北荆州434000)

随着社会经济条件的改善,医疗保健事业及人民生活的不断提高,老年人平均寿命延长,老年人口的比例增加,老年肺结核的发病率及患病率也随之增加,当代老年肺结核病人增多已成为结核病流行的一个特征。老年人因其自身的生理特点,如各种器官功能衰退、免疫力下降及常罹患其他疾病如COPD、心血管疾病、肿瘤等及社会发展因素如未接种卡介苗等诸多因素影响,使老年人肺结核的特点与普通人群肺结核有较显著的不同。老年肺结核病程长,并发症多且心理状况差,患病率呈上升趋势且复发率及死亡率高[1]。现对我院2005年 2月～2008年8月373例老年肺结核患者进行分析,总结其临床特点,并提出相应的护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组373例老年肺结核患者,其中男259例,女114例;男 ∶女=2.27∶1;年龄 65～89岁,平均71.1岁;初治病人 203例(54.4%),复治病人170例(45.6%)。

1.1.1 肺结核类型 血行播散型肺结核17例(4.6%),继发型肺结核356例(95.4%);同时患有结核性胸膜炎63例(16.9%)、腹膜炎9例(2.4%)、肾结核2例(0.5%)、结核性脑膜炎2例(0.5%)。

1.1.2 临床表现 咳嗽292例(78.3%)、咯痰149例(40.0%)、发热183例(49.1%)、胸闷气短113例(30.3%)、咯血 95例(25.5%)、胸痛 127例(34.0%)、乏力 115例(30.8%)、纳差 177例(47.5%)、盗汗 54例(14.5%)、消瘦 85例(22.8%)。

1.1.3 临床检查 (1)X线表现:病灶范围1个肺野86例(23.1%),2个肺野92例(24.7%),2个肺野以上195例(52.2%),伴空洞184例(49.3%);病变以渗出性为主173例(46.5%),干酪为主72例(19.2%),增殖为主128例(34.3%);(2)痰抗酸杆菌涂片阳性202例(54.2%),阴性171例(45.8%);(3)结核菌素纯化蛋白衍生物试验(PPD)强阳性54例(14.5%),一般阳性 238例(63.8%),阴性 81例(21.7%)。

1.1.4 合并症 373例患者中,有合并症者287例(76.9%),其中主要合并症有慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病170例(59.2%),肺心病31例(10.8%),肺部继发细菌感染13例(4.53%),霉菌感染2例(0.7%),高血压病57例(19.9%),糖尿病54例(14.5%),冠心病7例(1.9%)。

1.2 治疗方法 初治病人采用2HRZE/4HR短程标准化疗方案,复治病人根据既往用药史及结核菌药敏试验结果制定个体化抗结核化疗方案。治疗中有合并症及并发症者根据病情调整方案。

1.3 结果 经治疗随访 1～1.5年,治愈175例(46.9%),死亡5例(1.3%),能坚持规则全程治疗的有239例(64.1%),由于各种因素中断治疗的134例(35.9%),随访期间复发再治疗的 47例(12.6%)。

2 临床分析

2.1 发病原因 一是免疫功能低下,结核病人免疫功能中细胞免疫占主导地位,而老年人胸腺退化,T淋巴细胞亚群组成及其活性等均降低,导致细胞免疫功能下降,使其容易感染肺结核或原潜伏的肺结核病灶重新活动;二是内源性复燃与外源性再感染。老年肺结核病人大多在儿童或青年时期感染了肺结核,经过自愈或“治愈”,使“初感染菌”潜伏在病灶内,处于休眠状态,进入老年期后,因其免疫功能下降和呼吸脏器退化,功能低下,导致结核菌再度繁殖而发病或再次从外界吸入结核菌,导致发病[2]。

2.2 临床特点 (1)临床症状多不典型,以咳嗽、咯痰、胸闷、气短等症状为主,而盗汗、乏力、午后潮热等结核中毒症状不明显;(2)老年人因免疫力低,起病隐匿,病程长,复治患者比例偏高,占 45.6%,涂阳比例高,占54.2%;(3)PPD多呈一般阳性或阴性,强阳性仅占14.5%;(4)X线表现不典型,病变范围广泛,且合并空洞者多;(5)合并症多,常见合并症有肺部继发感染、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病及心血管疾病等。

2.3 治疗效果分析 本组资料显示,老年肺结核治愈率低,仅占46.9%,不正规抗结核治疗者多,占35.9%。分析原因主要为:(1)老年肺结核病程长,复治耐药病例较多,合并症多,且老年人机体免疫功能低下,对病变组织修复再生能力差,因此治疗效果差;(2)抗结核疗程长,服用药物种类及数量多,而老年人肝、肾功能衰退,对结核药物的不良反应敏感,病人难以耐受,产生对药物的惧怕心理而擅自停药;(3)老人经济来源不丰,行动不便,对自身疾病认识不足等因素导致不能坚持正规治疗,甚至放弃治疗。

3 护理对策

3.1 提倡个体化治疗方案 根据老年人的生理特点,尽量简化疗程,保证治疗效果的同时,减少药物用量,如:异烟肼片 0.2～0.3 g/d,利福喷丁胶囊0.45 g,每周1～2次,乙胺丁醇片0.5 g/d,吡嗪酰胺片1.0 g/d,左氧氟沙星胶囊0.4 g/d,丙硫异烟胺片 0.4～0.5 g/d,对氨基水杨酸钠异烟肼片0.6 g/d等。

3.2 积极发现和处理药物不良反应 化疗前,向患者介绍抗结核药物可能出现的副作用,使其有充分的心理准备,给予相应的护理措施。如避免有相同不良反应的药物联合应用;对同一脏器有不良反应的药物联合应用应慎重;刺激胃肠道的药物,嘱其在饭后服用。

3.3 积极治疗合并症 老年肺结核患者病情较重、合并症多,它们与肺结核的发生、发展相互影响,对预后不利。因此,在治疗肺结核的同时应积极治疗合并症,才能改善预后。如合并糖尿病的患者,要注意血糖的控制情况,向患者宣讲糖尿病相关知识,指导其进行饮食控制和身体锻炼等。

3.4 饮食护理 老年患者多合并有营养不良,合理饮食对老年肺结核患者相当重要,应指导患者加强营养。在普通饮食的基础上,再给以高热量、高维生素、高蛋白饮食如:牛奶、豆浆、蛋类、肉类 、蔬菜 、水果等,可提高机体免疫力。在服药期间,避免进食酒精及含酒精饮料、奶酪等,戒烟戒酒。

3.5 建立全面的健康教育体系 护士应耐心向病人解释实施现代结核病控制策略的重要性,增强病人对结核病的认识,及早发现,及早接受治疗。老年患者由于年老体弱,理解和记忆能力下降,要反复宣讲结核病的治疗方法、用药注意事项和坚持全程、规则服药的重要意义。对个别不能自立的患者,应嘱咐家属帮助认药、数药、保管药物及监督服药,起到家庭督导员的作用。让病人和家属知道必须规律用药、完成疗程,才能有更多的治愈机会,否则就会发展成难治、耐药、甚至耐多药的肺结核,更加难以治愈。

3.6 促进家庭和社会支持 社会和家庭的支持与鼓励对帮助病人按医嘱服药有着积极作用。由于肺结核是一种慢性传染性疾病,病人在被确诊患有结核病后,一方面受到疾病的折磨,另一方面受到社会甚至是亲人和朋友的孤立,使他们产生焦虑、忧郁和孤独的心理,医务人员、家庭和社会应更加关爱这些老年患者,消除歧视和偏见,尽可能帮助解决实际问题,让病人走出心理阴影,重新树立战胜疾病的信心。

3.7 建立良好的医患关系 和谐的医患关系是提高患者依从性的重要因素。医护人员尊重、体谅、理解患者,患者则信任医护人员,有利于提高治疗的依从性,从而坚持全程、规律性的治疗。对于生活贫困的患者,医护人员应根据病情尽量使用基本的抗结核药物,减少病人的费用,减轻其经济负担,使之更好的配合治疗。督促病人按时服药和复查,让病人留下联系方式,定期进行电话和书信随访。在随访中对病人的生活起居、饮食、身体锻炼以及轻度的药物不良反应等提出合理化建议,提高其信任度,促进建立和谐的医患关系,保证全程、规律的抗结核治疗,从而提高老年肺结核的治愈率。

[1]中华医学会.临床诊疗指南结核病分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:15-18.

[2]许菊秀,刘瑾.老年肺结核366例临床分析[J].临床内科杂志,2007,24(11):781-782.