68例不典型心肌梗死的临床分析

魏 亮

(天津市北辰区集贤街社区卫生服务中心 天津 300400)

急性心肌梗死患者临床并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊医师在临床工作中重视的问题。近年来由于对急性心肌梗死(AMI)诊断水平的不断提高、监护水平的不断提高以及溶栓治疗的普及，其病死率已由30%降到15%～20%[1]，但不典型急性心肌梗死患者延误诊断病例亦非少见。一般在心肌梗死者中约有32%无症状或症状不典型[2]，而不典型急性心肌梗死约占20%。通过对我科10年来不典型AMI的临床分析发现有典型临床症状和心电图表现者仅占70%～80%，不典型者易漏诊误诊贻误治疗。我们收集临床工作中的68例病例，结合多年急诊工作经验对早期发现的症状不典型心肌梗死患者的若干问题进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例，其中男47例，女21例。年龄35～89岁，平均年龄56.3岁。

1.2 临床表现 ①胸痛:胸痛不明显者31例，其中剑下及偏左侧者11例，偏右侧者6例，后背痛者3例，脐周痛2例，右肩痛1例，仅有胸闷无疼痛者8例。有5例出现明显胸痛(早期心电图无梗死图形)。②心律失常:窦性心动过缓2例，Ⅱ度及以上房室传导阻滞3例，窦性心动过速3例。③循环衰竭:以低血压、休克样表现为主者7例。④以胃肠道症状为主要表现:有腹部压痛者4例，无腹部压痛者2例，且伴有恶心、呕吐、乏力、左肩部放射痛等。⑤以呼吸道症状为主要表现:2例以咳嗽、咳痰为主要表现，2例患者以突发气喘不能平卧为主要表现。伴发热者1例。心电图提示急性前壁心肌梗死。⑥以神经系统症状为主要表现:表现为突发头痛，并有定位体征，但病理反射均为阴性，昏迷者3例，心电图提示大面积前壁心肌梗死。⑦其他表现:咽痛1例，牙痛1例，初诊时均未能及时诊断心肌梗死，待症状加重出现胸闷、大汗，1例出现血压下降后，心电图分别提示急性前间壁及下壁心肌梗死而明确诊断。

3 结果

本组患者就诊时误诊15例(就诊8小时内没有确诊，收住病房后明确)，疑诊者21例(入院时以其他诊断入院，但急诊记录考虑了心肌梗死可能性)，确诊32例。ECG最终分别确诊为急性前壁心梗者36例，下壁心梗21例(其中伴右室心梗者7例)，非ST段抬高心梗组11例。急诊室死亡7例，后期死亡8例，病死率22%。

4 讨论

青壮年特别是嗜烟酒者，住院后发生再梗死要注意溶栓。中青年出现消化道症状相当多见，国外报道为30%[3]，其原因可能为心肌病变刺激反射性引起迷走神经对胃肠道作用的结果，尤其以下壁AMI为多见。需注意的是，AMI以上腹疼痛为多见，腹部有压痛，腹肌紧张给诊断带来困难，甚至有极少数患者由于应激性黏膜的糜烂和溃疡表现为胃肠道出血。

本文有3例昏迷患者均为老人，年龄＞75岁，以循环障碍为主，有低血压、休克、心衰表现，做ECG多为两个面以上梗死。文献报道[4]以脑循环功能障碍为主的AMI占3.5%，老人可达37.3%，预后较差。T波高耸，高而宽，副波＞主波可出现在ST段抬高及Q波出现以前，出现在AMI超急性期是AMI的最早期ECG表现，以R波为主的导联最为明显，这在ECG变化持续时间最短，一般仅几个小时，因此不易发现。Q－T间期变化，最近发现AMI时，ECG是缺血性变化的导联中，Q－T间期有较明显的演变过程，最初12小时内，S－T段抬高伴有Q－T间期缩短，此时尚无负性T波。AMI:12～24小时内，Q－T间期延长伴有T波倒置3～6天，Q－T间期恢复正常，在Q－T间期延长期间最易发生室性心律失常。

在原有脑部疼痛的患者，心绞痛是AMI最特殊的症状，由以前引起的症状多在体力活动后诱发或在睡眠中发作，发作次数较原来频繁，伴有恶心、呕吐，在没有休克的情况下出现面色苍白，冷汗，坐卧不安，胸痛持续20分钟以上，经休息或每5分钟含硝酸甘油1片，连续2次不缓解均为AMI线索，应做相应处理。

出现下列任何表现之一者可考虑梗死前综合征:①新近出现的渐增型心绞痛;②原有心绞痛，已有一段时间未发作，而最近又复发且有进行性加重;③原有心绞痛，最近突然加重，发作次数增多，疼痛加剧，持续时间延长，用硝酸甘油无效或疗效明显变差;④出现休克或睡眠中发作，卧位心绞痛;⑤患者有虚脱、心慌、气短、大汗、休克。

[1]Aggeli C，Bonou M，Stefanadis C.Potential clinical application of myocardial contrast echocardiography in evaluating myocardial perfusion in coronary artery disease[J].Int J Cardiology，2005，104:1

[2]陈在嘉.临床冠心病学[M].北京:人民卫生出版社，2002.858

[3]D.Y.Hu，C.Y.Pan，J.M.Yu.The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China:the China Heart Survey[J].Eur Heart J，2006，27:2573

[4]K M Choi，K W lee，S G Kim，et al.Inflammation，Insulin resistance，and glucose intolerance in acute myocardial infarction patients without a previous diagnosis of diabetes mellitus[J].Clin Endocrinol Metab，2005，90:175