196例剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的选择

寇业玲

(天津市五洲妇科医院 天津 300060)

剖宫产是解决难产、某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命采取的手段。近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率持续上升，而剖宫产对母儿也不是绝对安全的分娩方式，术后围生儿死亡率、产妇手术病死率和并发症明显高于阴道分娩者。反复剖宫产增加又是引起剖宫产率升高的一个原因。因为瘢痕子宫容易发生破裂，危及母婴安全，因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题受到医生和患者的关注。对2001年2月～2009年10月剖宫产术后再次妊娠196例产妇的临床资料进行回顾性分析，以探讨对剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治剖宫产术后再次妊娠分娩者196例。产妇年龄23～41岁，平均年龄30.2岁。孕次2～5次，产次1～4次，孕周34～42周。距上次剖宫产时间16个月～12年，其中＜2年9例，2～13年187例。前次剖宫产术式:子宫下段横切口剖宫产185例，子宫体部剖宫产7例，术式不详4例。其中有2次剖宫产手术史者4例。均无术后切口感染及晚期产后出血史，超声测量子宫下段瘢痕厚度为(5.1±1.6)mm。

1.2 前次剖宫产指征 依次为胎儿窘迫47例，产程滞产31例，相对头盆不称28例，臀位17例，前置胎盘14例，妊高征12例，胎盘早剥11例，巨大胎儿10例，骨盆狭窄9例，羊水过少9例，先兆子宫破裂4例，合并内科疾病4例。

1.3 终止妊娠方式的选择 196例孕妇中，有175例孕妇在我院定期产检，作为高危妊娠人群，由专人管理。在孕37周行产前检查时由医患双方一起商量决定分娩方式，产前常规行超声检查，了解子宫下段瘢痕情况，子宫下段厚度≥3.5 mm者行阴道试产。此后根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。

1.4 终止妊娠方式

1.4.1 经阴道试产组指征:①超声子宫下段瘢痕厚度≥3.5mm;②前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上;③患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊;④前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染;⑤前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征;⑥宫颈Bishop评分≥6分，无相对头盆不称;⑦有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血及抢救条件。

1.4.2 剖宫产组指征。①超声子宫下段瘢痕厚度＜3.5 mm或胎盘附着于子宫下段瘢痕;②前次剖宫产指征依然存在;③前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段横切口愈合不良或术后感染;④此次妊娠距前次剖宫产不足2年;⑤有2次以上剖宫产史;⑥有严重内科合并症及产科并发症;⑦多胎妊娠或臀位;⑧子宫先兆破裂;⑨患者拒绝阴道试产。

1.5 试产方法及注意事项 决定阴道试产者入院后查宫颈条件，如宫颈Bishop评分≥6分诱发宫缩，促进宫颈成熟。自然临产171例，25例经静滴缩宫素引产。缩宫素引产指征:妊娠≥41周未临产。方法:5%葡萄糖加缩宫素2.5U静滴，8～10滴/min，最大滴速不超过30滴/min。产程开始后做好急诊剖宫产准备，待临产后由专人观察。产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况等，一旦出现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂急诊行剖宫产手术。适当放宽会阴侧切术和阴道助产手术指征，尽量缩短第二产程，禁止增加腹压以防子宫破裂。胎盘娩出后测产后出血量，有可疑情况超声探查下段瘢痕处有无异常。

1.6 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 分娩方式 再次剖宫产137例(其中择期剖宫产103例，经阴试产改行剖宫产34例)，占69.9%;阴道分娩59例，占30.1%;经阴试产93例，阴道分娩的成功率63.4%。

2.2 经阴试产组 经阴试产组术中发现子宫破裂5例，占试产的5.4%，其中，不全破裂4例，完全破裂1例。阴道分娩的59例中，自然分娩41例，占69.5%，阴道助产18例，占30.5%，产程中使用缩宫素者例20例，占经阴道分娩组的33.9%。用5mU/mL缩宫素浓度静滴，8滴/min开始，根据宫缩，每30min调整一次，如宫缩仍弱，可加大缩宫素的浓度，最大不超过10mU/mL，最大剂量不超过20mU/min。总产程＜3h 4例，占6.8%;3h～6h 11例，占18.6%;6h～12h 41例，占69.5%;＞12h 3例，占5.1%。

2.3 择期剖宫产组 再次剖宫产指征:骨盆狭窄或畸形51例，胎儿窘迫17例，头盆不称15例，要求绝育13例，臀位10例，妊娠高血压综合征9例，珍贵儿8例，前置胎盘6例，胎膜早破4例，合并卵巢囊肿4例。试产失败剖宫产指征:胎儿窘迫12例，相对头盆不称10例，孕妇要求剖宫产8例，先兆子宫破裂4例。剖宫产组子宫不全破裂(均距前次妊娠时间小于2年)5例，占4.6%。

2.4 出血量 剖宫产组为150～1000mL，平均380mL，经阴试产组为100～500mL，平均245mL，经阴试产组较剖宫产组出血少，差异有显著性(P ＜0.05)。

2.5 新生儿情况比较 剖宫产组新生儿体质量2.60～3.65kg，平均3.20kg;经阴试产组新生儿体质量 2.70 ～4.25kg，平均 3.50kg。出生Apgar评分两组比较，差异无显著性(P ＞0.05)，无围生儿死亡。

2.6 住院时间 剖宫产组6～17d，平均住院天数10.1d;经阴试产组为4～7d，平均住院天数5.2d;经阴试产组平均住院天数较剖宫产组少，差异有显著性(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 剖宫产率上升的原因 剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽增加了再次剖宫产的发生，剖宫产率逐年上升，而围生儿死亡率并没有明显下降。相反，由此引起的母婴并发症却日渐增多。有报道表明，剖宫产史作为剖宫产指征者已上升到第一位或第二位[1]。有统计表明，剖宫产率的上升并未使围生儿病死亡率相应下降，相反，新生儿并发症及产妇手术并发症及病死率明显高于阴道分娩组[2]。因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科质量，降低剖宫产率和围生儿病死率已成为产科的焦点问题。剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩，主要是瘢痕子宫能否承受产程中宫缩所致的宫腔压力而发生破裂。可以认为，子宫是否会发生破裂与前次手术瘢痕愈合情况有密切关系。在预测子宫破裂方面，有学者用超声观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度＞3.5mm时破裂的危险性明显降低[3]。严格掌握剖宫产指征是降低再次剖宫产率的关键。剖宫产后子宫瘢痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症，但瘢痕子宫不应是再次剖宫产的手术指征。美国的一项大样本研究表明，首次剖宫产指征为臀位、胎儿窘迫、头位难产的试产成功率依次为91%、84%、77%。试产成功率与前次剖宫产时的宫口扩张程度有关，宫口扩张越大试产成功率越高[4]。对剖宫产术后再次妊娠的产妇应详细询问病史，包括前次剖宫产的原因、手术方式、有无术后产褥感染，结合超声检查。对无分娩禁忌证，预计胎儿体质量小于4000g，并愿意经阴道试产的产妇，均应进行试产。本组剖宫产后经阴道分娩成功率63.4%，国内报道成功率20% ～88.6%[5]。证明剖宫产后再次妊娠是可经阴道分娩的，而且成功率较高。

3.2 剖宫产后再次阴道分娩缩宫素的应用 有学者认为，瘢痕子宫禁用缩宫素。Richard等[6]认为有剖宫产史再次分娩使用缩宫素引产和催产有效，且不增加孕妇和胎儿危险。长期以来，瘢痕子宫是缩宫素使用的禁忌证，许多病例在试产过程中因出现宫缩乏力，产程无法纠正而被迫放弃试产。事实上，大量报道已证明缩宫素在瘢痕子宫试产中进行催产和引产的安全性[7]，且能提高试产的成功率。因此，对在产程中宫缩乏力或已过预产期而无产兆的孕妇，使用小剂量催产素(5%葡萄糖+缩宫素2.5U静滴，8～10滴/min)，并严密监测胎心及宫缩情况，不会增加试产的危险性[8]。本组对有指征者，使用小剂量缩宫素引产未发生子宫破裂。所以，在严密监护下适当使用缩宫素并不增加子宫破裂的危险性。

3.3 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的选择 抛弃“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念。掌握阴道试产的适应证和禁忌证，提倡阴道分娩。有研究发现[9]，术后0.5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普通生长的纤维组织，术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态，失去弹性，因此在剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，而临床上对大于10年以上者妊娠应高度警惕。近年来，由于社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷的增加，部分医务人员不主张阴道试产。只要增强责任心，对瘢痕子宫者试产中严密观察产程，注意胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心监护，做好急诊剖宫产的准备。这样就会大大降低母婴并发症的发生，减少再次剖宫产给患者带来的创伤。

[1]张丽江，王山米，屠 铮.剖宫产后再次妊娠分娩方式探讨[J].北京医学，1999，21(6):336

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[3]初幸之，李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2000，16(6):293

[4]段 涛，丰有吉，狄文主.威廉姆斯产科学[M].济南:山东科学技术出版社，2006.476

[5]杨洪波，李 晶.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志，2004，20(5):273

[6]Richard K，Silver MD，Ronald S，et al.Pradictars of Vaginal delivery in patients with a previous caesarean section who require oxyttocin[J].Am J Obstet Gynecol，1987，156:58

[7]郑大为，梅秀云，黄宇和，等.958例剖宫产后再孕的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，1998，14(3):167

[8]刘 杰，王敬云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):268

[9]颜建英，陈文禎，崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志，2004，20(5):264