婴儿主动脉弓中断矫治术后护理体会

徐邦红 杨玲慧 张媛媛

（南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科，江苏 南京 210008)

婴儿主动脉弓中断矫治术后护理体会

徐邦红 杨玲慧 张媛媛

（南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科，江苏 南京 210008)

目的探讨主动脉弓中断（IAA)矫治术后护理。方法回顾分析9例婴儿主动脉弓中断矫治术后的护理资料。本组病例术后均入ICU监护，实施严格的呼吸道护理，严密监测上下肢血压变化，合理应用正性肌力药物及镇静肌松药，调整循环功能，努力降低术后各种并发症的发生率。结果本组病例存活7例，2例因术后肺动脉高压危象、肺出血及多脏器衰竭死亡。结论婴儿主动脉弓中断是一种复杂的先天性心血管畸形，绝大多数合并多种心内畸形，常伴有顽固性心力衰竭和严重肺动脉高压。手术难度大，术后循环、呼吸系统并发症多而严重，优良的术后监护及护理是提高术后存活率的重要保障。

主动脉弓中断 护理 婴儿

主动脉弓中断（Interrupted aortic arch，IAA)是指主动脉弓的某一段完全缺如，或因极度发育不良形成闭锁，升主动脉与降主动脉失去正常的连接。这是一种罕见的、致命的、病死率极高的复杂先天性心血管畸形，约占婴幼儿严重先天性心脏病的1%。多数病例自然存活时间很短，如果不治疗约80%在生后1个月内死亡，90%在1岁内死亡［1］。临床上根据中断位于主动脉峡部、左锁骨下动脉与左颈总动脉，还是位于左颈总动脉与无名动脉之间，将主动脉弓中断分为A、B、C 3型。我科2005年8月～2009年4月共为9例患儿实施了IAA矫治术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2005年8月～2009年4月我科收治9例主动脉弓中断患儿，其中男6例，女3例，年龄2月～1岁，平均（5±1.6)月，体重3.5～7.5 kg，平均（4.5±1.2)kg。本组患儿A型6例，B型3例。其中合并动脉导管未闭6例，合并室间隔缺损5例，合并中重度肺动脉高压5例。9例患儿均在低温体外循环下行主动脉弓中断矫治术。6例对合并的心内畸形进行同期矫治。术后机械通气时间分别为21～152 h，平均（52±26.5)h，ICU 置留时间分别为43～327 h，平均（78±16.5)h，术后所有病例均应用多巴胺、米力农、肾上腺素等血管活性药物加强心功能。本组病例存活7例，2例因术后肺动脉高压危象、肺出血及多脏器衰竭死亡。

2 护理

2.1 呼吸道的管理 IAA患儿术前常伴有不同程度的肺动脉高压、反复肺部感染，加上术中体外循环的影响，术后呼吸机辅助呼吸时间较长（21～152 h)，脱管较困难，因此，我们把呼吸道管理摆在首位。（1)呼吸机辅助通气期间，了解气管插管深度，妥善固定，做好标记，每班交接时认真核对，每天定时床边摄片，防止意外脱管。呼吸机管道按消毒管理规范定时更换并消毒；（2)加强肺部理疗，充分湿化气道，预防痰痂形成，及时清理呼吸道分泌物，痰液黏稠者可予无菌生理盐水气管内滴入，必要时予沐舒坦静脉注射以稀释痰液。吸痰时，吸痰管直径一般不超过气管插管内径的1／2，压力一般为13.3～20 k Pa，方法要正确，避免损伤呼吸道黏膜。严格无菌操作，定期做痰培养，防治呼吸道感染。吸痰过程中严密观察各项监测指标，尤其要预防肺高压危象的发生；（3)拔管前彻底清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，拔管前30 min常规给予糖皮质激素静脉注射。

2.2 血流动力学监护 根据主动脉弓中断的类型和手术方式，密切观察双下肢皮肤的颜色、皮温及足背动脉搏动等，如发现上、下肢血压差增大，足背动脉搏动减弱等临床表现，说明血管吻合口可能发生狭窄或不通，同时应注意根据患儿病情调整血管活性药的剂量，控制收缩压在适当范围，以防血压过高造成吻合口破裂或渗血增加。（1)保持上下肢测压管道的通畅，对上下肢血压进行连续监测，观察上下肢血压压差的变化；（2)密切观察用药效果，根据患儿具体情况合理调整剂量，并逐渐减量至停止，以达到理想的血流动力学水平，改善全身情况；（3)患儿返回ICU后持续监测CVP，以指导补液，维持足够的血容量；（4)每日做心脏彩超监测肺动脉压的变化，及时发现肺高压危象，以便及时采取处理措施。

2.3 神经系统的监护 （1)每30 min观察双侧瞳孔大小、对光反射、四肢活动尤其应注意双下肢活动及肌张力情况，尽早发现脑部及脊髓的异常情况；（2)遵医嘱静脉注射速尿（1～2 mg／kg，q 6 h)或速尿与20%甘露醇交替进行脱水治疗脑水肿。同时注意观察并记录尿量及血电解质变化，防止血容量不足及电解质紊乱；（3)补钙使之最终均达到并维持在理想水平。

2.4 肾功能的监护 （1)每小时观察尿液的颜色、性质及量，定时测定尿p H值及比重；（2)及时监测血气分析变化，根据血气分析结果补充电解质，维持出入量平衡；（3)调整酸碱入量，同时采取“碱化尿液，多入多出”的原则，以达到稀释尿液中的血红蛋白结晶体，冲洗尿道，防止肾小管堵塞，保护肾功能。本组病例术后均出现不同程度的血红蛋白尿，尿色呈酒红色至酱油色，持续时间8～36 h。本组除2例死亡病例出现肾衰外其余均在监护治疗期恢复正常尿液，实验室检查结果在正常范围。

2.5 保暖与营养支持 本组病例术后均入ICU监护，调节室温在适当范围，维持体温的稳定。5例术后置远红外床保暖，床温设置在33～35℃，保持患儿体温在37～37.5℃，4例置普通监护床，根据持续体温监测结果，采取相应的保暖措施。另本组患儿因术前营养基础差，术后应激反应的高代谢状态，出现不同程度的营养失调。在呼吸机辅助通气期间根据患儿营养情况采取了肠内与肠外营养支持，根据患儿需要配制营养液经胃管注入使患儿获得肠内营养支持；同时利用中心静脉输注氨基酸、脂肪乳剂、多种维生素、血浆及白蛋白等，以保证患儿的营养供给。撤机后饮水无呛咳应尽早给予流质饮食。

2.6 并发症的护理

2.6.1 出血 术中长时间的体外循环、肝素的应用及术中升主动脉与降主动脉松解不够，吻合口张力过大、组织过脆等均为术后出血的潜在危险因素。术后反复出血是主动脉弓中断术后严重并发症。（1)严密观察胸引管内引流液的量、颜色及性质，定时挤捏引流管，保持引流管通畅；（2)根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高；（3)监测激活全血凝血时间（ACT)，了解凝血功能，根据测得ACT值，计算出鱼精蛋白的用量，中和肝素。必要时应用止血剂、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原。在应用上述药物后，要勤挤捏引流管，防止血凝块堵塞管道造成心包填塞。如经上述处理后出血仍无减少，持续3 h超过3 ml／（kg·h)或任意1 h超过10 ml／（kg·h)应尽快开胸探查止血。

2.6.2 肺高压危象 IAA患儿常合并不同程度的肺动脉高压，术后肺动脉高压能否降低或消退，是决定此类患儿成活的关键。本组有4例患儿术后在吸痰过程中出现肺动脉高压危象，其中2例经立即停止吸痰、呼吸囊加压给氧、镇静后缓解，2例因术后严重肺动脉高压危象、肺出血及多脏器衰竭死亡。因此，在护理此类患儿过程中应注意：（1)术后应严密监测肺动脉压力变化，给予一氧化氮吸入，根据患儿年龄、体重、肺动脉压力及血气分析结果调节呼吸机各参数。每日做心脏彩超测肺动脉压力，同时根据患儿心率、血压、血氧饱和度等调整一氧化氮吸入浓度，逐渐撤离，避免撤离过快引起肺动脉压力反跳；（2)患儿麻醉清醒后，根据病情需要，遵医嘱给予吗啡、芬太尼、咪达唑仑等药物保持患儿处于安静状态；（3)术后第2天常规给予枸橼酸西地那非0.5～1 mg／kg，q 6 h鼻饲。

2.6.3 心律失常 由于低温、体外循环及手术创伤等原因，术后极易出现电解质紊乱，尤其是血钾的变化，可导致心律失常。本组9例患儿术后均出现顽固的低钾血症，严重者血钾低至2.5 mmol／L。在监护治疗期间经积极纠正低钾血症，最终均恢复为窦性心律。因此在护理此类患儿过程中应注意：（1)持续心电监测，观察治疗效果；（2)术后妥善固定术中放置备用的起搏导线，避免脱落或折断，床头备好性能良好的临时起搏器及备用电池，以便紧急情况下能立即连接启用；（3)定时监测血气，了解血钾变化，遵医嘱及时正确补钾，补钾后及时复查。同时注意观察尿量，防止高钾血症的发生。

2.7 出院指导 （1)活动与休息：要注意休息保证睡眠，避免患儿剧烈哭闹；（2)饮食护理：少量多餐，避免过饱，更忌暴饮暴食，以免加重心肺负担；（3)用药指导：遵医嘱安全正确用药，不得私自更改服药剂量及时间；（4)家庭护理：定时通风换气，保持室内空气新鲜。注意保暖，根据季节适时增减衣物，防止呼吸道感染；（5)定期复查，门诊随访，如有异常情况及时就医。

3 体会

IAA是一种复杂的先天性心血管畸形，绝大多数合并多种心内畸形，常伴有顽固性心力衰竭和严重肺动脉高压。手术难度大，术后循环、呼吸系统并发症多而严重，易出现出血、肺高压危象、心律失常、酸中毒、肾功能衰竭等严重并发症，术后监护及护理难度极大。针对术后可能出现的重点问题，我们通过严密的病情观察，及时正确的处理如改善肺功能、增强心功能、保护肾功能等措施，及时有效的防治了术后并发症，确保了患儿心、肺、肾功能的顺利恢复。

［1］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：470-475.

Interruption of aortic arch Nursing Infant

徐邦红（1978－)，女，本科，护师，从事心胸外科护理工作

R473.72

B

1002-6975（2010)20-1868-03

2010-05-28)