循证护理的理论与实践

邢唯杰

（复旦大学护理学院，上海 200032)

循证护理的理论与实践

邢唯杰

（复旦大学护理学院，上海 200032)

循证护理 胸腔引流

胸腔引流患者的护理

1 案例

李先生，46岁，持续性咳嗽3周，伴发热、冷汗、咯白痰，痰中带少许血丝，自行服用头孢拉定、安乃近1周无效入院。血常规：白细胞11.4×109／L，中性粒细胞65.8%。X线检查示单侧性肺阴影增深，CT平扫显示右肺占位性病变。经纤维支气管镜活检，诊断为肺部恶性肿瘤，拟行肺切除术。患者手术顺利，术中留置胸腔引流管1根。术后每日更换敷料，妥善固定引流瓶，定时挤压引流管，密切观察引流液的色、质、量，保持引流通畅有效。患者能够积极配合医护人员，引流管手术后第4天拔除。引流过程中，患者多次主述胸部疼痛，插管缝合处最为剧烈；对插管有恐惧感，不敢活动，怕引流管脱落。拔管时患者极为紧张，担心插管拔除后自己不能呼吸。患者拔管后恢复良好，经过康复训练后出院。

2 护理问题

2.1 插管处的敷料如何选择和更换？

2.2 引流管是否应该定时挤压？

2.3 移动患者时是否应该夹闭引流管？

2.4 拔管时应指导患者选择怎样的体位和呼吸方式？

2.5 如何缓解引流过程中的疼痛？

2.6 如何改善患者的呼吸功能？

3 相关证据

胸腔引流通常用于心胸手术后或胸外伤的患者，主要目的是引流胸膜腔及纵隔中的气体、血液及其他渗出液，维持正常的心肺功能和血液动力学稳定。胸腔引流管理不当，将导致积气、积液排空延迟或不完全，延迟萎陷的肺叶再扩张，进而引起各种并发症，如气胸、脓胸、肺水肿、肺栓塞、肺穿孔、血管神经损伤以及心脏压塞。这些并发症的发生延长了患者的住院天数，甚至增加了死亡率。胸腔引流系统的密闭和完整对于维持正常的心肺功能、促进健康舒适至关重要。

下述措施主要来源于澳大利亚JBI循证护理中心“胸腔引流患者护理”的系统评价［1］。

3.1 胸腔引流系统 胸腔引流的首要目的在于排出胸腔内的积气、积血和积液；重建和保持胸腔内负压；平衡压力，维持纵隔的正常位置，预防纵隔移位，进而维持正常的心肺功能和血流动力学稳定；促使患侧肺复张，消除死腔，预防胸膜腔感染［1］。主要适用于胸部损伤引起的气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸腔积液等，也用于胸心外科手术如肺叶切除、食管癌手术、心脏手术等术后［1］。

胸腔引流装置包括引流管及引流瓶两部分。根据引流瓶的单元数，可分为单瓶水封式系统、双瓶水封式系统、三瓶水封式系统及一次性胸腔闭式引流装置。目前，临床上以一次性胸腔闭式引流装置（三瓶式)多见，以此为例详细介绍。

3.1.1 引流管 引流管的直径多样，用于成人常为5～11 mm，而用于儿童常为2～6 mm。插管近端放置在胸膜腔或纵隔内，上有数个小孔，易于引流；另外还有一条辐射无法通过的条纹，用于X光下确定插管放置的位置。引流管既有一定的硬度防止扭曲打结，又应具有柔韧防止损伤肺组织。

插管的放置位置取决于待排出物的性质（气体还是液体)。正确的位置将达到更好的引流效果。引流气体时，放置在锁骨中线第2肋间；引流液体时，考虑到液体的重力作用，放置部位移至腋中线第6～8肋间［1］。在有些情况下，患者拥有不止一根引流管。肺上叶、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术时，患者需同时安置排气管和排液管，即第2肋间排气、第8肋间排液；肺下叶及食管（贲门)癌切除，一般在第7～9肋间放1根排液管；心室缺损及心房缺损修补术放置2根排液管，即纵隔及心包内排液管。后胸壁插管既增加患者的不适，仰卧位时又有引流管梗塞的危险，因而临床上很少使用［1］。

插管与皮肤，缝合处以消毒辅料覆盖，出口与1.8 m长的引流管相连，最后连接引流瓶。这样的长度提供给患者一定的自由度，使其可以舒适翻身和移动，同时降低深吸气时引流管被拔出的风险［1］。

3.1.2 引流瓶 引流瓶包括集液瓶、水封瓶和控制瓶3个单元。与引流管远端相连的第一个单元为集液瓶，用于收集胸膜腔或纵隔内引流出的液体。气体流入第二个单元，称为水封瓶。水封瓶内含有约2 cm高的水柱，发挥单向阀门的作用，防止气体返流。瓶内间歇出现的气泡反映了呼气时从胸腔逃逸出的气体，若气泡持续出现，表明整个装置存在漏气。在有些引流装置中，水封瓶同时是压力校准仪，呈“U”型，管内水柱潮汐样波动，反映了呼吸时胸腔内的压力变化，即吸气时水柱升高，呼气时下降。但对于机械通气的病人，情况刚好相反。“U”型管内水柱停止波动则反映肺完全复张。第三个单元是负压控制瓶，通过调节水柱的高度，可以控制排气、排液的速率，辅助胸膜腔负压重建。水柱高度通常设置为成人、儿童20 cm，婴儿10 cm。为了获取更佳的引流效果，可以给予胸腔引流系统持续压力吸引，压力一般为20 cm H2O左右［1］。

3.2 胸腔引流的管理

3.2.1 敷料 敷料既为引流管提供支持，增加缝合处的安全，又是抵抗感染的防线，维持整个系统的密封性。关于敷料的种类和用法目前缺乏相关研究，尚未形成可信赖并具有推广性的证据［1］。目前临床上对于敷料的选择不完全一致，主要争论在于是否应该使用抑菌油纱布。部分研究者认为其可保持系统的无菌和密闭；但也有人认为此法会浸化皮肤，反而易于感染。而敷料的更换也无固定频率，临床上存在移动时更换、每日更换、隔日更换、敷料污染或不牢固即更换等多种方法。但研究者一致认为，胸腔引流使用的敷料应有特征性，在使用时应以不过多增加患者的不适、不牵制患者的活动为原则［1］。

3.2.2 引流管及引流瓶

3.2.2.1 妥善安置和固定引流管、引流瓶，并保持引流通畅。（1)胸腔引流管堵塞最常见的原因［1］：引流管折压、扭曲；血块、脓块或残渣堵塞引流管，或引流管的接头狭窄，被血凝块堵塞；胸壁切口狭窄或肋间隙狭窄压迫引流管；引流管侧孔紧贴胸壁或膈肌上升顶住了引流管管口；引流管可滑至肋骨外置于皮下，或脂肪和肌肉层较厚而使引流管不在胸腔内；引流管插入位置太低；引流装置有漏气不密封现象；负压吸引时，因负压吸力不足，如果肺脏的漏气量大于负压吸引量，可不产生气泡；管道太短，病人改变体位时部分或全部脱出胸膜腔。（2)目前已经被认可的预防措施［1］：选择适宜的胸导管，排液导管选择质地较硬的导管，排气导管选择质地较软的导管；做好心理护理，解释置管的目的及注意事项，并采取有效的体位；管道密封良好，皮肤缝合严密，水封瓶长玻璃管应以浸入水平面下3～4 cm为宜；保持引流管自然弯曲，避免扭曲打结，固定时应考虑患者的床上翻身和活动，留有适当的长度；水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60 cm，并放在床下某一固定位置，防止碰倒、踢翻或打碎，带管下床时要注意引流瓶位置低于膝关节；当瓶内液体达到500 ml时应更换引流瓶或一次性引流装置。

3.2.2.2 挤压引流管 引流术后每30～60 min挤压引流管一次，防止凝结的血块阻塞管道。（1)挤压方法［1］：用一只手在引流管近胸腔端阻断引流，同时另一只手握紧引流管朝引流瓶方向滑动并挤压；双手握住胸管距插管处10～15 cm，挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，前面的手快速挤压引流管，使气流反复冲击引流管口；先夹闭排液管下端，两手反复同时挤压胸壁近端引流管数次，然后开放管道。近年来，主动挤压引流管的做法受到质疑。研究者发现不管是否挤压，引流管都能够保持通畅；而挤压引流管时，管内产生强大的负压，有可能引起胸膜组织损伤，增加患者痛苦。（2)JBI循证护理中心关于“胸腔引流患者的护理”的系统综述中对相关单项研究的评价结果如下［1］。

Lim-Levy等将49例冠状动脉旁路移植术后胸腔闭式引流的成年男性随机分为两组，试验组每2 h挤压引流管1次，对照组不挤压引流管。结果显示：两组在总引流量，心率及心律失常的发生率上没有统计学差异（Ⅱ级证据)。

Duncan对20例心脏手术后行胸腔闭式引流的女性进行临床对照研究，目的是测量挤压引流管后产生的瞬时负压。结果显示：当挤压5 cm长的引流管时可引起－87 cm H2O的压力，而如果挤压全管，这个值将上升至－400 cm H2O（Ⅲa级证据)。

Poticha等的研究表明，挤压所致的压力可能导致持续的胸膜腔气漏、肺组织渗透、肺水肿、气胸、心血管及血流动力学改变等并发症，且患者疼痛明显（Ⅳ级证据)。

然而，Oakes等对16例3～21岁肿瘤手术患者的研究表明，挤压与不挤压引流管在患者疼痛的程度、发热症状、呼吸音、肺部并发症上并没有显著差异（Ⅱ级证据)。

由于上述研究的样本量均不够大，结果不完全一致，因此目前认为，传统的主动挤压引流管的做法没有必要。推荐的做法是：只在管道出现血块阻塞时才挤压，并且只在阻塞部位局部挤压，保证产生最小的负压。而对于肺组织尚未发育成熟的婴儿，由于缺乏相关研究，暂无推荐做法［1］。

3.2.2.3 夹管 当移动患者时，目前已经达成共识的做法是夹闭引流管，防止返流或发生脱落意外。而对于张力性气胸的患者，则应避免夹管，以免加重张力性气胸病情［1］（Ⅱ级证据)。

若突然发生引流管和引流瓶脱落，建议马上重新回接，或者将引流管残端插入250 ml的生理盐水中，引流管出口应低于液面2～4 cm。而对于张力性气胸的病人，若发生管道脱落，则主张维持管道开放。若引流管不慎从病人体内滑脱，建议马上用油纱布封堵伤口；而对于张力性气胸的病人，应固定油纱布的三边，留出一边供气体逃逸［1］。

资料来源

［1］Charnock Y.The Nursing Management of Chest Drains：A Systematic Review.First Publishing［J］.The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery：2001.

附录：本文所依据的证据分级系统（JBI，2001)

Ⅰ级证据：证据来自对所有相关随机对照试验的系统评价。

Ⅱ级证据：证据来自至少一项设计严密的随机对照试验。

Ⅲa级证据：证据来自设计严密的非随机对照试验。

Ⅲb级证据：证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析。

Ⅲc级证据：证据来自多时间序列的有干预或无干预性的研究，非对照性研究中具有特别意义的结果。

Ⅳ级证据：证据来自有威望的专业机构，以临床经验、描述性研究、专家委员会报告为基准。

（待续)

Evidence based nursing Thoracic cavity drainage

邢唯杰（1984－)，女，吉林长白山，博士在读，研究方向：循证护理，肿瘤护理

R471

A

1002-6975（2010)20-1827-03