人工全踝关节置换术43例的康复护理

钱 红,金占萍

(宁波市第一医院,浙江 宁波 315010)

创伤性踝关节炎、骨性踝关节炎等传统治疗方法是踝关节融合固定,手术后可因失去活动功能而造成步态异常、相邻关节迅速退变、术后融合不良,假关节形成的发生率至少为10%[1]。人工全踝关节假体置换术[2]可尽快重建踝关节功能和维持正常步态,缓解疼痛,并能避免继发踝关节周围关节的骨关节炎发生[3]。2003年9月至2008年12月,本院对43例踝关节炎患者实施人工全踝关节置换术,并辅以足功能康复训练,取得较好效果,现将康复护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组43例,男31例,女12例;年龄28～64岁,平均51.5岁。患者均有踝关节疼痛、跛行、活动受限及局部肿胀,使用非甾体类镇痛药物3月～6年症状未缓解;创伤性踝关节炎21例,骨性踝关节炎22例,经X 线、CT、MRI确诊。

1.2 结果 疗效按Kofoed系统评分[4],优32例、良9例、差2例;术后患踝的运动范围:足背伸6～16°,跖屈 8～28°,背伸和跖屈 14～38°,平均 21.4°。3例切口边缘带状皮肤坏死,其中1例经切除坏死皮缘、减张缝合后痊愈,2例换药后治愈。术后随访0.5～5年,所有患者症状明显缓解,踝关节功能改善,X线检查无明显影像学松动影、距胫(内踝)和距腓(外踝)关节无明显退变,假体生存率100%。

2 康复护理

2.1 术前踝关节功能训练 术前踝关节功能训练不仅促使踝周的伸、屈肌腱获得伸、缩运动,恢复肌肉血液供应和代谢,也为缩短术后康复时间打下基础[5]。术前1～2周进行足趾的背伸、背屈运动,患踝关节背伸15～20°、跖屈0～90°,100次/d,分3次实施,根据病情恢复情况逐渐扩大背伸和跖屈程度,每天记录背伸和跖屈度数;行滚球、足内翻及外翻运动,每日3次,每次15～20min。疼痛者可遵医嘱口服止痛片,抬高患肢,减少训练时间和度数。

2.2 术后踝关节功能训练

2.2.1 训练原则 早期垂直负重施压,避免剪力。术后早期(第4～14天)切骨面破骨细胞开始活跃增生,血液供应逐渐恢复,血管芽渐长入假体微孔,随即骨小梁伸入微孔内,至第4～6周到高峰,如迟于2～3周负重行走,易给骨假体界面施加剪力,这种剪力往往是切断刚长入微孔的新生血管和骨小梁的损伤暴力,是术后早期失败的主因[5]。因此,术后第4天起扶双拐平步垂直负重行走,第6周持单拐,第12周后弃拐。

2.2.2 踝关节功能康复训练

2.2.2.1 术后第1～3天 患足用厚棉垫、弹力绷带加压包扎下置于0°位,患肢置于Braum架上,有助于早期消肿;鼓励和督促患者行患足主动背伸、跖屈各100次/d;创口疼痛或活动后疼痛明显患者,使用弹力绷带、棉垫抬高术侧下肢,或遵医嘱口服止痛片,疼痛减轻后继续训练,背伸、跖屈运动可根据疼痛情况循序渐进。

2.2.2.2 术后第4天～5周 术后第4天起,扶双拐或助行器离床,患足以0°位平足负重行走,第2周起扶双拐患足平足垂直着地负重行走。训练过程护士在旁协助患者,以防发生意外,同时给予激励,对训练中的不规范动作及时指导纠正,是避免距骨侧假体松动的最早期预防措施。

2.2.2.3 术后第6～11周 扶单拐练习跟-全足-前足的平步行走,每次200 m,3次/d,共10 d。要求每天增加100 m,至术后第11周末。单拐行走时,注意保持身体平衡,避免跌倒,最好选择人少、地平的场所活动。

2.2.2.4 术后第12周起 弃拐或助行器,正常徒步行走。行走时双手持物重量＜5 kg,嘱患者足勿内、外翻,以免扭伤。

2.2.3 康复训练相关并发症的观察与护理

2.2.3.1 假体松动 主要原因是踝关节捩伤,或跌倒、撞击所引起。做好康复训练中的安全防护,避免撞击及跌倒。本组训练中未发生不安全事件,无假体松动发生。

2.2.3.2 切口延迟愈合 踝关节周围的解剖特点是皮下组织较少,切开皮肤即是韧带、肌腱和腱鞘,弹性较差,术中需要剥离软组织,术后可发生患肢肿胀而引起局部血液循环障碍,导致切口延迟愈合。踝关节早期活动会导致切口渗出增多,密切观察切口渗液情况,发现异常立即报告医生对症处理。本组2例患者术后第4～6天换药时发现皮肤颜色暗淡,有少许渗液,皮肤浅表坏死,经加强换药后治愈;1例患者术后第4天切口皮肤明显坏死,经切除坏死皮肤、减张缝合后痊愈。

2.3 出院康复指导 根据患者出院时情况,指导出院后康复训练的时间和强度,嘱患者扶双拐(或助行器)行走时踝关节以垂直负重为主,逐渐增加训练量,保持正确的姿势,避免踝关节处于不正常应力状况下而导致假体松动;扶拐时尽量不单独活动,弃拐后外出时使用手杖,做好自我保护,以防意外;术后 3月、6月、1年复查。

3 小 结

全踝关节置换术围手术期的功能康复训练是手术成功的重要环节。术前指导患者踝关节功能训练,以缩短术后康复时间;术后根据不同时期指导患者踝关节功能训练,避免关节假体与胫、距骨之间的剪力,加强假体松动、切口延期愈合等康复相关并发症的观察及预防,给予出院后康复指导,有助于提高人工全踝关节置换术的成功率,提高患者生活质量。

[1]Kofoed H.Current status of ankle arthroplasty[M].Berlin,Heideberg:springer verlag,1998:1278.

[2]毛宾尧,应忠追,司全明,等.人工踝关节置换治疗踝关节炎(附39例报告)[J].中国医刊,2007,42(4):49.

[3]张竟,高小雁.人工踝关节置换术后康复与护理[J].护士进修杂志,2008,23(16):1495.

[4]毛宾尧.人工踝关节置换后疗效评价[J].中华创伤骨科杂志,2006,5(8):463.

[5]毛宾尧.人工踝关节外科学[M].北京:人民军医出版社,2005:352-361.