重症监护病房机械通气镇静患者行脑电双频指数监测的护理

林美爱,潘平芬,应红峰,叶 会

(玉环县人民医院,浙江 玉环 317600)

重症监护病房(ICU)行气管插管机械通气患者,多数不能耐受人工气道或某些特殊的通气模式,常产生人机对抗,不能达到机械通气的目的,反而增加耗氧量,加重病情[1]。适度镇静能有效减轻患者不适及焦虑,减少机体的应激反应,增加患者对气管插管、机械通气的耐受。维持和控制一定的镇静深度,防止过深或过浅,关键是正确评估镇静深度[2]。目前,评估镇静深度最常用的是Ramsay镇静分级评分[3],通过患者对声音等外界刺激的反应做出判断,但容易受评价者的主观因素和ICU各项操作与治疗的影响。脑电双频指数(bispectral index,BIS)是利用双频分析方法将脑电图的信号转化成简单的数字报告,是更为即时、客观、量化的镇静评价指标[3]。2007年 8月至2009年2月,本院ICU应用BIS对16例机械通气镇静患者进行监测,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例,男11例,女5例:年龄22～86岁,平均55.6岁;脑出血开颅术后6例,脑外伤4例,呼吸衰竭4例,心力衰竭2例。均排除中枢神经系统疾患,根据病情选择机械通气模式及设置呼吸机参数,进行连续的心率、血压、经皮血氧饱和度监测。镇静方法:遵医嘱用等渗盐水20ml+咪唑安定针20 mg,先给予负荷剂量0.03～0.1 mg/(kg◦h)静脉注射,然后根据患者的镇静深度及血流动力学改变,调整维持量在0.03～0.2 mg/(kg◦h),用微泵匀速输入。

1.2 BIS监测方法 将BIS监测的4个电极,分别放置于前额中心、鼻上(两内眦连线)5cm、太阳穴区(眼角和发线之间)、一侧眉弓平行上部,以上电极以前额中心沿左侧或右侧均可;电极放置好后紧压5 s,确保电极与皮肤紧密接触;连接电极传感器与BIS电缆模块后,打开监护仪上BIS窗口,可在设定菜单中选择显示传感器,所有电极状态均应为绿色,此时关闭设定菜单显示数值及波形。

2 护 理

2.1 一般护理 为保证电极与皮肤紧密接触及监测的有效性,操作前进行皮肤准备,剃除局部皮肤毛发,用肥皂水彻底清洁油脂,再用清水清洁后擦干皮肤,待干后贴上专用电极。监测过程定时检查BIS电极片的位置和固定情况,保持患者额头干燥,防止汗液影响监测;如电极片松脱,局部紧压5 s后仍不能显示数值,应更换电极片。本组2例患者有脂溢性皮炎,前额皮肤油脂较多,经反复多次肥皂水、清水彻底清洁才显示数据。

2.2 镇静水平监护 通过BIS监测镇静深度,将镇静深度维持在期望的水平,可望用最小的镇静药物剂量达到最佳的镇静效果[4]。BIS用0～100分表示,100～81分为清醒状态、80～61分为轻中度镇静、60～41分为重中度镇静、≤40分为抑制[5]。一般情况下BIS宜控制在70～80分之间。由于BIS在镇静较深时波动较大,因此,BIS监测同时行Ramsay评分[5];观察患者意识,每0.5～1 h观察记录BIS 1次,发现BIS＜60分或＞80分时注意观察镇静是否合适;开颅术后48 h内主张镇静深一点,以降低脑耗氧量,防止再出血,密切关注患者意识改变,分析是镇静剂作用或是病情加重,如生命体征平稳、两侧瞳孔等大等圆及对光反应灵敏,是镇静剂作用,出现瞳孔不等大、对光反应迟钝或消失,并伴有意识障碍加重、血压升高、心率先快后慢,应高度警惕再出血或脑疝发生,必要时行头颅CT检查以明确原因;连续镇静＞48 h患者,每天定时中断镇静治疗,以便更加细致的评估患者,利用患者清醒时对语言指令的反应调整药物用量,宜在白天中断或减少镇静药物的剂量,使患者完全清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作,无法达到完全清醒的患者,只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快、或不自主运动增加时即可[6]。本组患者BIS 65～82分、Ramsay评分3～4级,其中3例镇静剂减量困难,采取夜间增加患者镇静水平、白天唤醒期减少剂量,使患者的睡眠-唤醒周期正常化,逐步减少镇静药用量至顺利撤除。

2.3 避免干扰因素 BIS的干扰因素主要有生理信号、非生理信号。人体可以产生多种电信号,如骨骼肌收缩时产生高频率的电信号及心电信号等;非生理信号主要是ICU内电子设备引起的电信号干扰,如呼吸机、超声雾化器、取暖器、神经刺激器等。因此,当医护人员对患者实施诊疗操作、各监护仪器的震动等均可使BIS值假性增高。护士善于分析BIS值的准确性,及时排除干扰因素,当监护仪屏幕上出现宽条的干扰磁波,可在BIS设置里将滤波器开通;当电极与皮肤不接触,BIS阻抗会出现红色提示,此时重新连接电极,或检查传感器与皮肤的接触情况,可以紧按接触不良的电极5 s,再进行监测;注意观察肌电活动、信号质量指数、抑制比等,发现肌电活动＞40、信号质量指数＜80,可能是皮肤与电极接触不良,阻抗增强,需检查电极情况;BIS电极片可连续使用24 h,如中途不显示数值,可在电极上涂抹少量耦合剂,以促进信号传导;使用除颤器时,BIS传感器不能放在除颤器电极衬垫之间的位置。本组2例使用超声雾化时BIS值出现与病情及镇静不相符合,经停用超声雾化后显示准确;2例出现寒颤时BIS值明显升高,寒颤停止后数值回落。

2.4 用药监护 镇静类药物对心血管及呼吸有抑制作用[7],严密观察生命体征,注意呼吸、血压、心率、意识等变化。咪唑安定在给予负荷剂量时可发生低血压,血流动力学不稳定尤其是低血容量患者更易出现,因此,负荷剂量给药速度不宜过快;低氧血症未得到纠正,特别是未建立人工气道患者需慎用咪唑安定,避免呼吸抑制;严格控制输入速度,尽可能使用最小剂量、单独一路静脉持续泵入,不可与甘露醇一起输入,以防析出结晶或短时间内大剂量镇静药进入体内。本组3例用药后出现静脉炎,经七叶皂甙钠软膏外涂后好转。

3 小 结

BIS能动态监测患者镇静状态的变化,从而减少因主观评估而导致的判断误差和影响患者休息。做好监测的一般护理,密切镇静水平监护,避免监测时的干扰因素,可为临床指导镇静治疗提供客观依据。

[1]郭奕萍.咪唑安定用于机械通气患者镇静的疗效观察[J].齐鲁护理杂志,2006,12(4):614-615.

[2]王华芬,兰美娟,景继勇.对 ICU镇静患者行脑电双频指数监测及护理[J].中华急诊医学杂志,2006,15(3):270-272.

[3]顾勤,刘宁,葛敏,等.脑电双频指数监测在重症加强治疗病房机械通气患者镇静中的应用[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):101-102.

[4]宋青,周飞虎,潘亮,等.脑电双频谱指数在ICU镇静剂使用中的监测作用[J].中国康复理论与实践,2006,12(1):67.

[5]兰美娟,金小娟.98例高龄机械通气患者持续镇静过程的监测与护理[J].护理与康复,2008,7(3):202.

[6]王艺萍,康焰.每日唤醒在ICU镇静中的价值[J].华西医学,2007,22(3):615.

[7]袁铁英,张军,史媛媛.ICU危重病人镇静治疗中的护理[J].吉林医学,2007,28(8):976.