微创经皮肾镜碎石术的手术护理

彭玉贤

(湖南省娄底市双峰县人民医院手术室,湖南娄底417700)

微创经皮肾镜穿碎石取石术(MPCNL)已经成为治疗肾输尿管上段结石的主要方法[1],具有创伤小、出血少,碎石取石成功率高、术后恢复快、住院时间短等优点。2008年5月～2009年7月我院采用B超引导下MPCNL治疗上尿路结石93例,取得了良好的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 93例,男60例,女33例,年龄23～68岁,平均43.5岁。其中单侧肾鹿角型结石11例,单侧肾结石49例,输尿管上段结石15例,肾结石伴同侧输尿管上段结石10例,双侧肾结石7例。术前常规B超、KUB+IVU检查明确诊断,并行CT检查,明确患肾积水情况。其中,76例伴有不同程度肾积水,17例肾积水不明显。所有患者均排除手术禁忌证(未予纠正的全身出血性疾病和严重的心血管系统疾病,心、肺功能不全者以及严重畸形穿刺困难者,均列为本手术禁忌)。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉。患者先取截石位,患侧输尿管硬镜下(Wolf F8～F9.8),输尿管逆行插管置入F5输尿管导管至肾盂并留置导尿管。若输尿管上段结石,可在输尿管镜直视下将结石推回至肾盂,以便碎石。改俯卧位,患者腹部垫枕,手术野皮肤消毒铺无菌巾,铺脑科手术贴膜。取第11肋间腋后线和肩胛间线之间,B超引导下将12号穿刺针经目标肾盏进入肾集合系统,同时经留置的输尿管导管注水造成人工肾积水。抽出针芯有尿液溢出证实穿刺成功后,导入斑马导丝,退针以F8号筋膜扩张器开始,扩张至F18号,置入工作鞘,建立经皮肾取石通道,经工作鞘在F8～F9.8输尿管镜下即可进行观察并行气压弹道碎石术。或继续扩张至F21号扩张器,置入肾镜外鞘,放入经皮肾镜,行气压弹道碎石术,术中压力灌注泵盐水灌注冲洗。

1.3 结果 手术时间 90～140 min,无并发症发生。其中一次性取净结石78例,13例经2～3次取净结石,2例患者4次取净结石。术后住院时间6～8 d。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 手术室护士术前1 d到病房访视病人,阅读病历,了解病人的一般情况、各种生化常规检查结果,了解术者对手术的特殊要求。与患者耐心交谈,了解其心理状态。介绍手术方式、手术体位、手术安全性及注意事项。

2.1.2 器械物品的准备 灭菌输尿管镜镜两套、灭菌经皮肾镜一套、取石钳、气压弹道碎石机、B超、电视摄像系统;斑马导丝1～2条,F5输尿管导管,F6双J管,F16和F18肾造瘘管、灌注泵;体位物品、无菌敷料包、脑科专用贴膜,3 000 mL等渗灌洗液。术前准备好所有用物,确保术中使用的物品齐全、性能良好,并使其处于备用待机状态。

2.2 术中配合

2.2.1 体位准备 摆置手术体位,既要有利于医生操作,又要使患者舒适,防止并发症。截石位时,腘窝部垫以棉垫保护,以免损伤腘窝神经和腓总神经。取截石位置入输尿管导管后,将输尿管导管固定于留置的气囊导尿管上,防止输尿管导管脱落。俯卧位时,下腹部垫高,双小腿下方垫一软枕。注意保持呼吸道通畅,同时注意患者四肢循环,踝关节保持功能位。

2.2.2 器械准备 手术野贴脑科专用贴膜,其漏斗下端扎紧,戳孔并垂于污物桶内,以利于术中冲洗液和结石的收集。正确连接各类导线和操作部件,接通电源。电子摄像系统和B超放在手术者能看清显示屏的地方,一般位于手术床头一侧;麻醉机位于床头另一侧。弹道碎石机和灌注泵位于患侧,无菌器械台位于床尾。

根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度。手术过程中需大量等渗灌洗液灌注冲洗,调整灌注泵的流量为0.4～0.6 L/min,冲洗液的流速以保持视野清晰为度。使用加压水泵时,水泵的压力不能太高,灌注压维持在3～4 k Pa。注意冲洗液的温度,提前将等渗灌洗液加温,使冲洗液的温度达到20～30 ℃[2]。

2.2.3 密切观察患者生命体征的变化 MPCNL术中由于应用大量灌洗液,不但可能随着灌洗压力的升高导致肾皮质肾功能单位的损害,同时也可能由于手术时间长、灌洗液用量大造成大量水分进入血液循环,导致循环超负荷,组织水肿等病理改变[3]。因此,手术中要严密监测患者的生命体征,及时发现病情变化,并采取有效措施。同时要注意观察引流液的颜色,从而判断是否有较大的血管损伤。保持静脉通道通畅,防止各种导管受压、脱落,尤其是在术中改变体位时。

2.3 术后处理 手术结束后运送途中和过床搬运过程中,妥善保护肾造瘘管、导尿管等,护送患者至病房做好交接班。术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝,将管腔内的血痂洗净,对难以清洗的有机物如血渍、蛋白凝块,须用酶清洁液浸泡去除有机物,腔镜器械管腔用压缩空气吹干,再用水溶性润滑剂润滑绞链及关节部位,置于干燥、通气、防尘的专用橱内备用。术后器械的维护,应做到专人管理,定位放置,以免损坏。

[1]Lahme S,Bjchler KH,Strohmaier WL,et a1.Minimally invasive PCNL in Pantients with renal pelvic and calyccal Stones[J].Eur urol,2001,40(6):619.

[2]王芦萍,郭建华,李丽莉.不同温度冲洗液冲洗膀胱引起患者体温变化的探讨[J].护士进修杂志,2001,16(7):490-491.

[3]吴荣佩,李晓飞,丘少鹏,等.B超引导经皮内镜碎石术治疗上尿路结石[J].中国内镜杂志,2006,12(3):133-135.