伤害控制骨科学的临床应用及护理

王 敏,韩 英,张丽娟,谢芳珍

(杭州市红十字会医院,浙江 杭州 310003)

伤害控制骨科学(damage control orthopedics,DCO)是针对骨科严重多发创伤治疗的一种原则,治疗目的是救命、保全伤肢、控制污染、避免生理潜能进行性耗竭,为计划确定性手术赢得时机[1],对严重骨科多发伤,应用DCO可明显减少并发症、降低死亡率。2007年2月至 2009年3月,本院骨科采用该方法救治患者21例,获得满意疗效,现将护理报告如下。

1 临床资料

本组21例,男14例,女7例;年龄19～58岁,平均33.1岁;致伤因素:交通事故伤9例,压砸伤6例,坠落伤6例;入院时轻中度休克13例、重度休克4例,股骨干骨折9例,胫骨/胫腓骨骨折7例,肱骨骨折 6例,前臂骨折8例,骨盆骨折 5例,脊柱骨折伴脊髓损伤4例,截瘫1例,不全瘫3例,颅脑损伤10例,多发肋骨骨折4例,肺挫伤2例,腹部损伤9例(肝脾破裂6例,空腔脏器损伤3例)。严重损伤程度(ISS)评分平均32.7分(22～48分),格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均10.2分(3～15分)。

2 治疗方法

患者急诊入院后给予必要的输血、补液、抗休克等治疗,开放创口临时包扎处理,同时多科会诊,快速初步诊断,确定损伤部位及损伤程度,按DCO原则分三阶段治疗。

2.1 第一阶段 挽救生命治疗,包括控制大出血、骨折临时固定以及其他部位的必要处理,避免早期过大手术造成患者进一步生理功能紊乱。多科共同制定具体的DCO手术方案。骨科进行伤害控制处理,包括:开放创口行清创缝合术,可行必要的软组织重建;在骨折固定时应以减少手术操作时间、术中出血和组织暴露时间为原则,对骨折行快速、临时、有效的固定,根据不同骨折部位和类型选择石膏、骨牵引、外固定架等方法;对伴有盆腔大血管损伤且有持续性休克的患者予以紧急血管栓塞治疗(DSA),其他系统损伤的伤害控制性处理也同样遵循上述原则。术后所有患者均送ICU加强监护。

2.2 第二阶段 在ICU复苏,改善、优化患者状况。防治致死三联症:低温,酸中毒,凝血功能障碍。采用保温、维持酸碱及电解质平衡、纠正凝血功能障碍等措施使患者的生理学状态恢复正常,为择期手术创造条件。

2.3 第三阶段 待患者主要检测指标稳定后,行二期骨折确定性手术,可选择更理想的微创内固定系统,除常规交锁髓内钉、普通钢板外,应用膨胀髓内钉、LISS钢板等新型内固定材料。

3 护 理

3.1 第一阶段

3.1.1 病情观察 注意有无通气障碍,这是比失血更快的致死因素[2];受伤12 h内注意有无威胁生命的内出血、心包填塞及颅脑损伤,12 h后注意是否有隐匿性损伤,尤其是意识障碍、截瘫等患者,胸腹腔穿刺阴性,但血流动力学不稳定,应高度重视活动性出血情况,特别要注意观察心率及了解血常规检查结果,另外还要注意是否有脂肪栓塞、深静脉血栓的发生,观察呼吸、皮肤出血点及肢体肿胀情况。本组1例脾包膜下出血,28 h后破裂,即行脾切除术;1例伤后18 h出现张力性气胸,发生通气障碍,及时行胸腔闭式引流。

3.1.2 补液及导尿 骨科严重多发创伤早期死亡的原因主要是难以控制的出血。及时行深静脉穿刺,测定中心静脉压,建立2条以上静脉通路,充分扩容;常规置入导尿管,既能监测尿量,又能发现有无尿路损伤。本组3例经积极补液,血压不回升或回升后又迅速下降,表明出血量极大,及时给予相应DSA治疗或相应的动脉结扎。

3.1.3 骨折处制动 骨折移位会加剧疼痛或引发毗邻器官的损伤[3],应积极制动,协助医生行石膏、骨牵引等外固定手术;观察病情变化,注意肢端血运及创口情况;避免过多搬动。

3.2 第二阶段 保持患者呼吸道通畅,全面动态观察生命体征以及血流动力学、血气分析变化;准确记录出入量,做好输液管理工作,合理安排输液顺序;调节室温并保持恒定,防止不必要的暴露,因温热液体复苏对改善血流动力学较为有利[3],输液、输血前将液体加温至38～39°C左右再输入,维持患者热平衡;针对凝血障碍快速补充凝血因子、血小板,使凝血酶原时间/活化部分凝血酶原时间(PT/APTT)恢复至正常水平;做好各引流管护理,发现异常及时报告医生处理;给予高流量吸氧,静脉输入5%碳酸氢钠以纠正酸中毒,为患者第三阶段确定性手术创造条件,并积极完善术前准备,如备皮、备血、灌肠等。

3.3 第三阶段 多与患者沟通,采用聚焦解决模式[4],鼓励患者描述自己的情绪体验,正确引导患者,同时发挥家庭、社会支持系统的作用,给予精神上的支持与鼓励,增强患者对疾病治疗的信心;术后加强生命体征的观察,做好切口护理及引流管护理,严格无菌操作,防止感染;患者长期卧床,血流缓慢,血液呈高凝状态,因此,注意下肢有无肿胀及皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间,遵医嘱使用活血化淤的药物,指导并鼓励患者行肢体肌肉舒缩活动,给予肢体按摩,同时给予空气波压力治疗,预防下肢深静脉血栓形成;指导有效咳嗽、咳痰,给予雾化吸入,促进肺复张;留置导尿患者定时夹闭导尿管,训练膀胱功能,鼓励多饮水,行膀胱冲洗,定时复查尿常规,以防尿路感染;协助患者定时翻身,做好皮肤护理,防止压疮发生;饮食以有富营养、粗纤维的食物为宜,促进肠蠕动;尽早功能锻炼,注意循序渐进。本组2例发生上呼吸道感染,予对症处理后缓解,无泌尿系感染及压疮发生,无下肢深静脉血栓形成;除1例截瘫、3例不全瘫患者以外,其余患者肢体功能恢复良好。

4 小 结

骨科严重多发创伤患者具有病情危重、变化快、治疗复杂的特点。DCO治疗是对目前现有治疗方式优化、整合而产生的合理化治疗方式。护理工作十分紧急、繁重、复杂,需对不同创伤的患者进行个体化护理,同时应根据病情发展,随时调整护理措施,另外,多科联合、医护合作对提高患者的生存率和恢复肢体功能同样十分重要。

[1]王一镗.严重创伤救治的策略—损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32-35.

[2]马开兰.损伤控制骨科在严重骨盆骨折救治中的实施和护理[J].中华护理杂志,2008,43(4):311-313.

[3]王建荣,张黎明,刘玉春,等.溶液温度对失血性休克兔循环功能的影响[J].中华护理杂志,2004,39(12):896-898.

[4]骆宏,叶志弘,王菊香.聚焦解决模式在临床护理中的应用[J].中华护理杂志,2007,42(6):568-570.