重型颅脑损伤患者插胃管的护理

徐秀珍

(天津市宝坻区人民医院神经外科 天津 宝坻 301800)

重型颅脑损伤患者由于病情需要,常需留置胃管给予鼻饲营养支持、给药、观察有无应激性溃疡所致的上消化道出血等。但插胃管时常屡遭失败,增加了患者的痛苦,耗费了护士的时间和精力。笔者通过对 2004～2008年本科收治的 42例重型颅脑损伤后留置胃管的患者进行回顾性分析,结合临床经验及相关文献,仔细分析该类患者插管失败原因,对插管方法和技巧进行探讨,现将护理对策介绍如下。

1 临床资料

本组患者 42例,男 29例,女 13例,男:女为 2.23:1。年龄 6～82岁,平均 38.7岁。致伤原因:交通事故伤 30例,占 71.4%;摔伤 7例,占 16.7%;暴力击伤 5例,占 11.9%。颅脑损伤合并其他脏器损伤者 19例,占 45.2%。伤后并发症:肺部感染 13例,应激性溃疡 10例,急性肾功能衰竭 3例,多脏器功能衰竭 4例。

2 护理对策

2.1 意识障碍,下管抵抗力大者 由于意识障碍时吞咽反射减弱或消失,插管时不能配合吞咽。直视下食管入口保持关闭,关闭的食管入口为一凸面向背侧的新月型裂隙,此部为食管最狭窄处,如果没有吞咽动作,向食管内插管会遇到抵抗力[1]。该类患者可选用弯头胃管[2]进行插管,此种胃管是在传统胃管的基础上对胃管的前端进行了改造,它不需要患者的特殊配合和特殊体位,解决了误入气管、插管困难的难题,也为普通患者插管带来了方便。从局部解剖结构看,气管在前,食管在后,从鼻到咽的通道类似一抛物线,传统的胃管在插至咽部时,由于咽后壁的遮挡形成一弯曲,胃管的前端向上翘,力的方向指向喉口[3],易误入气管。弯头胃管前端呈 30°弧形弯曲,符合患者的解剖特点,插至食管起始部上方只需转动管身 150°～180°,管端偏离气管,力的方向指向咽后方,管端沿着咽后壁滑行,不易误入气管。弯头胃管的研制与应用明显地提高了插管成功率。

2.2 气管切开,下管阻力大者 重型颅脑损伤患者气管切开术后往往因气管套管的插入压迫了食管,从而使胃管插入不畅,造成胃管弯曲,使胃管的力分解,插管不易成功[4]。

2.2.1 常规改良法 患者取卧位或半卧位,操作者按常规将胃管插入 16～18c m并感阻力增加时(即达气管切开处),由助手将气管套管轻轻向外拔出 0.5～1.0c m[5],操作者顺势往下插入,等通过气管切开部位后,助手再将气管套管放还原位,操作者继续按常规将胃管插入胃内。此项操作前后均须抽净气管内痰液,并备好气管切开包;拔管时动作宜轻稳,避免将套管全部拔出气管外,造成患者窒息。

2.2.2 抬起下颌关节插入胃管法[6]此法需 2名护士操作。患者取仰卧位,抬高床头 20°～30°,一名护士托起两侧下颌关节向前上用力抬起,使其头呈后仰状态将舌根肌提起,然后由另一名护士按常规操作将胃管插入。

2.3 舌后坠,胃管通过口咽部困难者 重型颅脑损伤患者常由于支配舌、咽部的神经麻痹,发生舌后坠现象。为了提高该类患者的插管成功率,可采取侧卧位拉舌插胃管法[7]。患者侧卧,当胃管插入 12～14c m感到有阻力时,助手用拉舌钳将舌头拉出,此时患者口咽部通道开放,操作者即可将胃管顺利插入。当患者侧卧时,舌后坠的重力作用减小,舌后坠减轻,同时由于拉舌钳的作用,舌根完全拉出,口咽通道不仅不再受堵,而且比正常情况下还要增大,所以能顺利插管。拉舌时动作宜轻稳,舌头拉出时应迅速将胃管插入,以缩短拉舌时间,拉舌过久过紧,易致舌尖破损、出血。

2.4 喉头水肿,胃管难以通过者 喉头水肿导致食管狭窄,临床上采取单纯的胃管插入比较困难,可借助导丝辅助放置胃管[8]。将介入导丝的胃管从鼻腔轻轻插入,进入约 14～16c m时稍停顿,如无紫绀和呼吸困难现象,则用手轻柔快速地将胃管推至 45～55c m,确认胃管在胃内后,固定胃管。介入导丝对胃管起到良好的支撑作用,使胃管易于通过食管狭窄处,从而提高了插管的成功率。

2.5 插胃管的注意事项 ①插胃管前应对患者的心身状况进行评估,根据患者个体差异采取相应的对策。②插管时动作应轻稳,特别在通过食管 3个狭窄处时,以免损伤食管黏膜。插管过程中如发生咳嗽、呼吸困难、紫绀等现象,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。③插管后要准确判断胃管是否在胃内,其中最准确的判断方法是用 p H试纸测试,胃液的 p H值在1.5～ 3.0。

综上所述,遇到重型颅脑损伤患者插胃管困难时,要仔细分析各种影响胃管插入的因素,要根据患者病情需要,选择合适的胃管,选择不同的插胃管技巧,以提高插管的成功率。

[1]邵令方,张毓德.食道外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1987.50

[2]张兰凤,陈桂英,龚光明.弯头胃管的研制与应用[J].中华护理杂志,1998,(10):620

[3]陈丽芳.对危重患者胃管插入的探讨[J].实用护理杂志,1994,10(3):2

[4]范建群,白皎皎.特殊病例插胃管的方法[J].护士进修杂志,1998,13(6):5

[5]王春芝,陈茂君,徐永华.气管切开伴意识障碍患者的胃管安置[J].实用护理杂志,1999,15(1):14

[6]邱功青,震展样.抬起下颌关节置胃管的方法[J].中华护理杂志,2000,35(12):775

[7]徐亚金.舌后坠患者插胃管方法的探讨[J].中华护理杂志,1999,34(5):308

[8]聂林华,彭贵祖.导丝辅助与常规方法放置鼻胃管对比观察[J].实用护理杂志,1999,15(12):37